腹瀉型腸易激綜合征臨證治驗

【關鍵詞】 腸易激綜合征； 腹瀉型； 臨證治驗



腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種胃腸功能性疾病，是以腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀改變為主要臨床癥狀的綜合征，是最常見的消化系統疾病之一。腹瀉或便秘常因精神或心理因素而加重，在中醫屬于“腸郁”、“泄瀉”的范疇。臨床上常采用培土抑木法治療本病。田耀洲主任醫師臨床應用痛瀉要方合香連丸加減治療腹瀉型IBS有豐富的經驗，筆者有幸侍診于側，耳提面命，獲益匪淺。

1 IBS的病機特點

1.1 肝郁脾虛為病機關鍵 中醫認為，泄瀉的主要病變在于脾胃與大小腸；其發病原因有感受外邪、飲食所傷、臟腑虛衰及臟腑功能失調等。IBS發病有一個重要特點是其致病和誘發均與情志因素關系密切，情志失調可引起大便異常。中醫理論認為其病在肝脾兩臟，肝主疏泄，調暢情志，而情志異常可致肝失疏泄，若疏泄太過，“肝強凌弱、橫逆脾土”或疏泄不及，“木不疏土、土壅失運”均可致脾失健運發生慢性腹瀉、便秘、腹痛的交替或綜合出現及精神神經癥狀為主的臨床表現，從而導致本病。正如清代吳鶴臬《醫方考》中所說：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”；宋代陳無擇在《三因極——病癥方論》：“喜則散，怒責激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”。肝與情緒惱怒變化關系最為密切，因肝為將軍之官，不受遏郁，主疏泄氣機，易為情志所傷。《素問#8226;舉痛論》：“怒責氣逆，甚則嘔血及飧泄”；《景岳全書#8226;泄瀉》：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。這很符合IBS的病機。

IBS的腹痛多表現為腹痛欲瀉、瀉后痛減，伴有排便不盡感，此乃肝失疏泄，肝脾不和，致大腸通降功能失調的結果。《靈樞#8226;邪氣臟腑病形》：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒，即泄，當臍而痛，不能久立”；《難經#8226;五十七難》：“泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄……大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛”；葉天士：“肝病必犯上，是侮之所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。這些描述與腹瀉型IBS的臨床表現頗為相似。

1.2 寒熱虛實夾雜最常見 IBS以排便次數增多，糞質稀溏或水樣便，腹部不適或疼痛，病程超過一年為特點，屬于中醫“泄瀉”、“痢疾”范疇。肝屬木為風臟，肝氣亢盛，影響于脾胃。脾屬陰主燥濕運化，但需賴肝木之條達、升散、疏泄，脾胃之氣才能升降如常，不致陰凝濕滯。肝木之強，乘侮脾土致運化失職，谷反為滯，水反為濕，水濕內停日久則蘊而化熱，若再感受外界濕熱之邪，便會“同氣相求”，“內外相引”，津液糟粕混雜而下，并走大腸，腹痛腹瀉諸癥叢生。從臨床看，本病患者多持續反復發作，纏綿遷延。腹痛腹瀉多于早晨起床后發作較頻，進食和精神緊張時易誘發。發時伴有里急后重，肛門灼熱，痢下赤白，舌苔白膩、黃膩或薄黃，口苦等寒熱夾雜的臨床表現。故本病在臨癥時以疏肝健脾、清化濕熱為主治療往往會收到較好的療效。

2 IBS的常用治法

2.1 疏肝健脾 代表方為痛瀉要方，痛瀉要方出自《醫學正傳》，為治痛瀉之要方，其所治痛瀉是肝旺脾虛所致的腹痛腹瀉，以腸鳴腹痛，大便泄瀉，泄必腹痛，脈弦而緩為證治要點。治則補脾柔肝，祛濕止瀉。這正與IBS的基本病機相一致。《醫方解集》云：“此足太陰、厥陰藥也。白術苦燥濕，甘補脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數者皆以瀉木而益土也”。現代藥理實驗研究表明痛瀉要方對家兔離體小腸蠕動有明顯抑制作用，并能對抗擬膽堿所引起的腸肌痙攣。故本方能治療由于大腸痙攣所引起的腹痛，其還可抑制腸管活動，使腸蠕動減慢，食糜停留時間延長，吸收增加，大便變干，故有止瀉作用。其對痢疾桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等也有抑制作用，故又可通過抗菌消炎而達到止瀉之功。

2.2 清化濕熱 代表方為香連丸，香連丸是治痢名方，出自《太平惠民和劑局方》，藥用木香，黃連兩味，功用清熱燥濕，行氣化滯。《醫方集解》云：“黃連苦燥濕，寒勝熱，直折心脾之火，故以為君；用吳茱萸同炒者，取其能利大腸壅氣，且以殺大寒之性也。里急由于氣滯，木香辛行氣，溫和脾，能通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，氣行而滯亦去也。一寒一熱，一陰一陽，有相濟之妙”。徐大椿稱此方為“清化之劑，為濕熱赤白痢之專方”。香連丸以寒溫相制、陰陽相濟的巧妙配伍，成為宋及其后世治療痢疾的常用方劑。現代藥理研究表明，香連丸具有較強的抗金葡菌和痢疾桿菌作用，香連丸中萸黃連與木香的定量交互作用對痢疾桿菌呈現了協同或相加作用。其對胃腸功能也有一定的影響，可能是直接作用于胃腸道平滑肌而不是通過影響其調節中樞神經而引起，其確切機理有待于深入研究。另外，香連丸還有一定的鎮痛作用，且持續時間較長。

3 隨癥加減

田耀洲教授在臨證中觀察到，單用痛瀉要方或香連丸效果不是很好，但兩方合用往往收到較好的療效，在此基礎上隨證加減，以干姜佐黃連之苦寒，以防苦寒太過傷胃；以黨參補脾胃之虛，黨參味甘性平，入脾經，不燥不膩，善補中氣。柴胡、枳殼，一升一降，宣腸胃郁滯，主干以順其性，令“土得木而達”；加白蒺藜加強白芍平肝舒肝解郁之功，《植物名實圖考》曰：“蒺藜，用以開郁……炒香入氣藥，服之極效”；里急后重腹痛者加枳殼、敗醬草、威靈仙行滯止痛，枳殼長于行氣寬中除脹，藥理研究表明，對有胃瘺、腸瘺的犬灌服枳殼煎液，可使胃腸收縮節律增加；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛，善治腸癰，有報道取其涼血解毒之效，以鮮敗醬草燉服治赤白痢疾及以薏苡附子敗醬湯保留灌腸治療結腸炎均取得了一定療效。威靈仙辛散溫通，尤善止痛，為治諸痛癥之妙品；本病一般病程較長，屬久瀉范疇，而且患者對病癥的細微變化特別關注，故在臨證治療時，常配合澀腸止瀉之品，既可以盡快改善癥狀，又能提高患者的治療信心，更好地配合治療。可酌加訶子、石榴皮等收澀之品，以防瀉下太重損傷正氣。現代研究表明石榴皮不僅能澀腸止瀉，而且對多種致病菌有抑制作用，可謂澀腸而不留寇，為治療久瀉久痢之要藥。

4 生活情志調節

在臨床中常見IBS患者有程度不一的精神癥狀，如精神抑郁、情緒不寧、多疑易驚、失眠健忘、注意力不易集中、易怒悲觀等，與中醫所言之“郁病”類似。詢及病史，亦多有過度勞神、所愿不遂、思慮過度、家事不和、人際關系緊張等情況。明代醫家祖沛指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。明代汪昂對此病機亦有明確認識：“郁者結聚而不得發越，當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣”。此外，食物因素也是癥狀的促發因素，過食膏粱厚味，停滯不化，濕熱內蘊，運化失職，升降失調，損傷肝脾。正如《景岳全書#8226;泄瀉》所說：“凡遇怒氣便作瀉泄者，必先以怒時夾食……此肝脾兩臟之病也……”。

現代醫學提出IBS發病機制的一種可能解釋是腦腸互動理論，即胃腸道活動的信息傳入到中樞神經系統并由中樞神經系統調控［1］。現在的一系列對IBS的研究顯示結腸的敏感性增高［2］。所以，解除患者的顧慮、提高對治療的信心、建立互信的醫患關系是最有效、最經濟的治療方法，也是所有治療方法有效實施的基礎。田耀洲教授在臨證中除在方藥中配伍一些舒肝解郁之品外，還對患者進行一些簡單的心理暗示及疏導，并囑患者避免精神緊張，注意勞逸結合，飲食清淡，禁忌油膩、生冷及刺激性食物，并養成有規律的起居習慣。如此配合治療，往往達到事半功倍的效果。

5 典型病例

患者，女，25歲，以腹痛、腹瀉2年余為主訴。腸鏡示：結腸黏膜充血紅腫。診斷：慢性結腸炎。現癥：飯后不久即腹痛、腹瀉，大便呈糊狀，有時可夾有白色黏液，時伴有肛門灼熱感，瀉后痛減。受涼或精神刺激亦可引發腹瀉。情緒低落，易激動。脈弦細，舌紅苔薄黃膩。臨床診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）。證屬肝郁脾虛，兼有濕熱。治當疏肝健脾，清化濕熱，止瀉。方選痛瀉要方合香連丸化裁。藥用：炒川連6 g，廣木香10 g，干姜6 g，炒黃芩10 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，青皮10 g，陳皮10 g，防風10 g，炒柴胡10 g，炒枳殼10 g，白蒺藜10 g，黨參10 g，石榴皮10 ｇ。7付，水煎服。服藥一周后復診訴上述癥狀均有改善，以此為基本方，前后加減進退共服藥月余，諸癥悉除。

參 考 文 獻

［1］ Dunlop Simon P，Spiller Robin C.Nutritional issues in irritable bowel syndrome.Current Opinion in Clinical Nutrition ＆ metabolic Care，2001，4(6):537.

［2］ Mertz H，Naliboff B，Munakata J，et al.Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritabile bowel syndrome.Gastroenterology，1995，109:40.

（收稿日期：2011-09-01）

（本文編輯：郎威）