右美托咪啶對(duì)頸椎手術(shù)后氣管拔管氣道和心血管反應(yīng)的影響

【摘要】 目的 觀察鹽酸右美托咪啶(dexmedetomidine hydrochloride，Dex)對(duì)頸椎手術(shù)全麻患者拔管期血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能的影響。方法 擇期氣管插管全麻下頸椎手術(shù)患者60例（ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)），術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，患者隨機(jī)分為Dex組(A組)和空白對(duì)照組(B組)，每組30例。A組患者轉(zhuǎn)入PACU后，Dex 0.5 μg/kg泵注10 min，B組患者同等容量生理鹽水泵注10 min。所有患者在轉(zhuǎn)入PACU后均連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR、SpO2、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。觀察并記錄給藥前即刻(T0)、給藥后3 min(T1 )、5 min(T2 )、l0 min(T3)、吸痰拔管前即刻(T4)、拔出氣管后即刻（T5)、拔管后1 min（T6）、3 min(T7)、5 min(T8)和轉(zhuǎn)出PACU前即刻(T9)的MAP、HR和SpO2；記錄T0、T1、T2、T3和T4時(shí)刻的BIS值；監(jiān)測(cè)T0和T8時(shí)刻血?dú)夥治觥Ｓ涗泝山M患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、Aldrete評(píng)分≥9分的時(shí)間、術(shù)后2 h內(nèi)VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）評(píng)分最大值。結(jié)果 T1、T2、T3、T4、T5和T6時(shí)刻A組MAP和HR低于B組，T1和T2時(shí)刻A組BIS值低于B組，T0及T8時(shí)刻兩組患者乳酸(LAC)、氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓(PCO2)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、Aldrete改良評(píng)分恢復(fù)至≥9分時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 h內(nèi)兩組患者VAS評(píng)分最大值A(chǔ)組明顯低于B組，兩組患者在PACU觀察期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，A組高血壓、煩躁和嗆咳、寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)少于B組，但心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生例數(shù)多于B組。結(jié)論 右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可使氣管插管全麻下頸椎手術(shù)患者拔管過(guò)程的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可減輕氣道反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶； 氣管拔管； 頸椎手術(shù)； 心血管反應(yīng)

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全身麻醉患者在蘇醒期由于麻醉減淺、疼痛和拔管等刺激，可導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)一系列病理生理改變，如不同程度的心率增快、血壓增高和心肌耗氧量增加等［1］。頸椎手術(shù)患者要求術(shù)后拔管平穩(wěn)，并盡可能維持頭頸部相對(duì)穩(wěn)定，避免患者躁動(dòng)引起不必要的損傷。Dex是新型特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、不影響呼吸等特點(diǎn)［2，3］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用Dex可減輕氣管插管反應(yīng)［4］，但是對(duì)于頸椎手術(shù)患者尤其是頸髓損傷患者拔管反應(yīng)的影響未見(jiàn)報(bào)道。本文旨在觀察靜注Dex對(duì)頸椎手術(shù)拔管時(shí)氣道和心血管反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期頸椎手術(shù)患者60例，男33例，女27例，年齡18～65歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重(kg)在標(biāo)準(zhǔn)體重±20%。所有患者術(shù)前均無(wú)高血壓、肝腎功能不全、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。術(shù)前有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）或Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患患者；左室功能受損（射血分?jǐn)?shù)<50%）及對(duì)本藥物過(guò)敏者除外。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊已奎醚0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g；入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2及BIS（BisPectral index，腦電雙頻指數(shù)）。患者靜脈輸注乳酸林格氏液200 ml后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg，TCI丙泊酚Cp 2 μg/ml，芬太尼2～4 μg/kg及羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，經(jīng)口明視下氣管插管。術(shù)中丙泊酚Cp 2～4 μg/ml，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg和芬太尼0.05～0.1 mg，術(shù)中維持BIS值為40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加芬太尼和羅庫(kù)溴銨；將丙泊酚Cp降至1 μg/ml，并持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束時(shí)所有患者給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松殘留作用，并均轉(zhuǎn)入PACU。患者轉(zhuǎn)入PACU后連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR、SpO2及BIS。A組在患者轉(zhuǎn)入PACU后即刻予鹽酸右美托咪啶0.5 μg/kg，用靜脈輸注泵泵入10 min，B組患者同等容量生理鹽水靜脈輸注泵泵入10 min。患者達(dá)到以下條件后拔除氣管導(dǎo)管：意識(shí)恢復(fù)；自主呼吸平穩(wěn)，PETCO2<45 mm Hg，SpO2≥95%(吸空氣)，VT>8 ml/kg，呼吸頻率>12次/min；咳嗽和吞咽反射恢復(fù)；能完成指令性動(dòng)作，呼之睜眼，抬頭5 s，握手有力。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄靜脈泵入鹽酸右美托咪啶或生理鹽水前以及拔管后以下10個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的MAP、HR、SpO2：轉(zhuǎn)入PACU即刻(即靜脈持續(xù)泵注鹽酸右美托咪啶或生理鹽水前，T0)、給藥后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、吸痰拔管前即刻(T4)、拔除氣管導(dǎo)管后即刻（T5)、拔管后1 min（T6）、3 min(T7)、5 min(T8)及患者轉(zhuǎn)出PACU前即刻(T9)，監(jiān)測(cè)并記錄T0、T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的BIS值。分別于T0和T8時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血0.5 ml行血?dú)夥治觥z測(cè)并記錄LAC、PO2和PCO2。記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)至Aldrete改良評(píng)分≥9分時(shí)間、術(shù)后2 h內(nèi)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分(visual analogue scale，VAS評(píng)分)最大值；同時(shí)觀察低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)和嗜睡等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料采用四格表資料的直接概率計(jì)算法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸液量和尿量、丙泊酚和芬太尼等麻醉藥物用量等指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 T0時(shí)刻兩組MAP、HR和SpO2相當(dāng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4、T5和T6時(shí)刻A組MAP和HR低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組SpO2相當(dāng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T7、T8和T9時(shí)刻兩組MAP、HR和SpO2相當(dāng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入PACU時(shí)BIS值組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在PACU觀察期間，T1和T2時(shí)刻A組BIS值低于T0時(shí)刻(P<0.05)，而B(niǎo)組與T0時(shí)刻相當(dāng)(P>0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。藥物停止泵注后（T3）、拔除氣管導(dǎo)管前(T4)兩組BIS均高于T0時(shí)刻(P>0.05)，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 T0及T8時(shí)刻血?dú)夥治鲲@示兩組患者LAC、PO2和PCO2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、Aldrete改良評(píng)分恢復(fù)至≥9分時(shí)間組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 h內(nèi)兩組患者VAS評(píng)分最大值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.6 兩組患者在PACU觀察期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。A組高血壓、煩躁和嗆咳、寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)少于B組(P<0.05)。

3 討論

全身麻醉患者術(shù)后蘇醒拔除氣管導(dǎo)管時(shí)可發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，包括嗆咳、喉痙攣、上呼吸道阻塞和低氧血癥等，嚴(yán)重者可引起心跳和呼吸驟停。因此，應(yīng)采取有效措施盡可能降低拔管時(shí)呼吸道并發(fā)癥。頸椎手術(shù)患者常需要特殊體位，手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)中失血量較多，并且手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，尤其是頸髓損傷患者要求維持頭頸部相對(duì)穩(wěn)定，避免患者蘇醒期由于拔管等刺激導(dǎo)致躁動(dòng)加重已有的損傷。

右美托咪啶產(chǎn)生劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用，其鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，類(lèi)似于自然睡眠的非快速動(dòng)眼相，其引起的血流信號(hào)與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號(hào)相似［5］。本研究顯示，A組患者給予0.5 μg/ml的鹽酸右美托咪啶后BIS值呈降低趨勢(shì)，說(shuō)明其鎮(zhèn)靜程度較對(duì)照組深，但兩組患者睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)至Aldrete改良評(píng)分≥9分時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪啶雖有鎮(zhèn)靜作用，但并不影響全身麻醉患者意識(shí)的恢復(fù)。藍(lán)斑是負(fù)責(zé)調(diào)控覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位，并且是延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，后者在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用，因而可以通過(guò)調(diào)節(jié)藍(lán)斑的功能狀態(tài)來(lái)降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。α2A受體亞型在腦內(nèi)主要集中在藍(lán)斑部位，因此，Dex作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用［6］。

本研究將右美托咪啶用于頸椎手術(shù)全身麻醉患者，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者在泵注右美托咪啶后BP和HR較轉(zhuǎn)入PACU時(shí)降低，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)BP和HR沒(méi)有劇烈波動(dòng)，而對(duì)照組患者在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)BP和HR較轉(zhuǎn)入PACU時(shí)明顯升高，說(shuō)明右美托咪啶能有效抑制氣管導(dǎo)管拔除時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，使拔管過(guò)程更趨平穩(wěn)。乳酸是細(xì)胞無(wú)氧代謝產(chǎn)物，當(dāng)組織灌注不足或缺氧時(shí)，組織乳酸增多，相應(yīng)的血乳酸濃度升高［7］。因此，血乳酸濃度的變化能反映組織灌注情況。本研究中試驗(yàn)組患者拔除氣管導(dǎo)管后PaO2、PaCO2和LAC濃度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右美托咪啶不產(chǎn)生呼吸抑制，不影響組織灌注。

基礎(chǔ)研究表明中樞及外周的α2A及α2C受體亞型均參與鎮(zhèn)痛作用［8］。Dex為α2A受體激動(dòng)劑，因而可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Dex可提高痛閾，明顯減輕炎性痛覺(jué)過(guò)敏［9］，雖然對(duì)電和熱等刺激引起的急性疼痛的鎮(zhèn)痛作用較弱，但可減輕不愉快的感情成分［10］。Dex與阿片類(lèi)藥物在鎮(zhèn)痛方面有協(xié)同效應(yīng)，可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量，從而減輕呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)果顯示術(shù)后2 h內(nèi)兩組VAS評(píng)分最大值試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪啶有一定程度的鎮(zhèn)痛作用，能降低術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，鹽酸右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可使全麻患者拔管過(guò)程的血液動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減輕拔管反應(yīng)，且不影響組織灌注，無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，因而適宜氣管插管全麻患者拔管期應(yīng)用；并且0.5 μg/kg的右美托咪啶有一定的鎮(zhèn)痛作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-08-11）

（本文編輯：郎威）