規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石臨床分析

【摘要】 目的 探討規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的臨床療效。方法 對本院2006年1月~2011年7月108例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行完善檢察、明確診斷后，采取規(guī)則性肝葉切除治療，根據(jù)結(jié)石部位的不同采取不同的肝切除術(shù)式，觀察患者術(shù)后的療效及預(yù)后。結(jié)果 108例患者治愈25例，治愈率為23.1%；術(shù)后并發(fā)癥28例，發(fā)生率為25.9%，其中膽瘺11例（10.2%），切口感染9例（8.3%），膈下膿腫8例（7.4%），無患者死亡，死亡率為0；術(shù)后有結(jié)石殘余13例，殘石率為12.0%；術(shù)后隨訪觀察5年，結(jié)石復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為19.4%。結(jié)論 規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石效果較好，并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率、復(fù)發(fā)率較低，是一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 規(guī)則性； 肝葉切除； 肝膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國屬常見病，但由于本病病理改變比較復(fù)雜，結(jié)石不易清除干凈，容易造成殘石和結(jié)石復(fù)發(fā)，并易并發(fā)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題［1，2］。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目標(biāo)是解除狹窄的膽管，徹底取出結(jié)石，祛除誘發(fā)病灶，防止復(fù)發(fā)。而肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變是膽管狹窄，膽管狹窄解除不徹底是造成殘石存在、結(jié)石復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。而肝切除既可去除結(jié)石，解除因結(jié)石造成的狹窄其形成的狹窄，又可以防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，故肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要方法［3］。目前較常用的手術(shù)方式是規(guī)則性肝葉切除，比不規(guī)則性肝葉切除有較大優(yōu)勢。筆者根據(jù)多年工作經(jīng)驗，對規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石方法進(jìn)行了總結(jié)和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月~2011年7月在本院行規(guī)則性肝葉切除的肝膽管結(jié)石患者108例，其中男45例，女63例；年齡21~69歲，平均39.8歲；病程在2個月~3年，平均1.2年；結(jié)石位于雙側(cè)肝膽管者15例，左側(cè)肝膽管者54例，右側(cè)肝膽管者39例；49例曾有膽道手術(shù)史，其中膽管切開取石術(shù)24例，膽管空腸吻合術(shù)19例，肝部分切除術(shù)6例；合并病變側(cè)肝膽管狹窄者49例；伴有膽道炎癥者59例；患病側(cè)肝組織萎縮18例，合并肝膿腫者5例，合并膽瘺3例。108例患者在手術(shù)前均經(jīng)過全面的B超、CT等檢查，明確診斷，判斷結(jié)石的分布以及合并癥情況，并明確有無膽道狹窄及肝組織的壞死。

1.2 手術(shù)方法 規(guī)則性肝段切除是指從解剖肝門開始，嚴(yán)格地按照段肝管解剖學(xué)范圍切除肝組織，故手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)結(jié)石的分布情況確定肝葉切除的部位和范圍。常用的術(shù)式選擇包括規(guī)則性的左肝外葉切除、左半肝切除、右前、右后段（Ⅴ，Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），同時根據(jù)合并癥的情況選擇附加術(shù)式。108例患者的肝葉切除部位及范圍，見表1。

1.3 附加術(shù)式 由于合并癥及既往病史的存在，需根據(jù)患者的情況選擇附加術(shù)式。術(shù)中經(jīng)肝門部膽管切開取石16例，經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石9例，膽管空腸吻合術(shù)15例，肝管U管支撐18例。

2 結(jié)果

108例患者治愈25例，治愈率為23.1%；術(shù)后并發(fā)癥28例，發(fā)生率為25.9%，其中膽瘺11例（10.2%），切口感染9例（8.3%），膈下膿腫8例（7.4%），無患者死亡，死亡率為0；術(shù)后有結(jié)石殘余13例，殘石率為12.0%；術(shù)后隨訪觀察5年，結(jié)石復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為19.4%。

3 討論

肝膽管結(jié)石形成早期，多局限于1~2個肝段或亞肝段，清除發(fā)生結(jié)石的病灶之后，即可恢復(fù)膽道系統(tǒng)的正常生理功能。因此，在手術(shù)中切除發(fā)生結(jié)石的肝段或肝葉即可，此即為規(guī)則性肝葉切除的原理。肝膽管結(jié)石早期經(jīng)規(guī)則性肝葉切除即可治愈。隨著病程的發(fā)展，病變部位發(fā)生膽管狹窄或肝組織萎縮或壞死，而膽管狹窄、病變的肝葉既促使結(jié)石的形成，有時是術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的根源所在［4］。若手術(shù)過程中肝臟切除范圍不足，則會遺留病灶，引起結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)，以及并發(fā)癥的發(fā)生。所以，術(shù)式的選擇應(yīng)以最大限度地切除病變的肝組織為原則，同時盡可能保留正常肝組織。若結(jié)石只存在左肝膽管，而無膽管的狹窄，則無論是否有肝組織的萎縮和壞死，均給予肝左外葉切除術(shù)；如有膽管的狹窄則給予左半肝的切除；結(jié)石存在于右肝膽管，則阻斷入肝動脈，行右肝葉、段的切除；而對于復(fù)雜性膽道結(jié)石，則不必拘泥于規(guī)則性肝葉切除，可根據(jù)實際情況選擇附加術(shù)式。術(shù)前給予完善的檢查，充分了解患者結(jié)石的位置及膽管狹窄和肝臟萎縮壞死的范圍和程度，可以幫助術(shù)者選擇正確的術(shù)式及切除范圍。另外，術(shù)后膽管狹窄和引流不暢，也可以引起結(jié)石的復(fù)發(fā)和殘留，因此，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)重視膽道內(nèi)引流術(shù)的應(yīng)用。

總之，規(guī)則性肝葉切除，可以徹底清除病灶，解除膽管狹窄，可以有效預(yù)防殘石和結(jié)石復(fù)發(fā)，是肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳偉，梁力建.規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石.肝膽外科雜志，2010，18(2):83-84.

［2］ 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展.中國實用外科雜志，2009，29(7):537-539.

［3］ 張嘉越，冷津立，李松明，等.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的體會(附172例報告).腹部外科，2010，23(5):277-278.

［4］ 賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問題.肝膽外科雜志，2004，12(4):245-246.

（收稿日期：2011-08-10）

（本文編輯：郎威）