人工髖關(guān)節(jié)的簡介及遠(yuǎn)期療效解析

摘 要：隨著１０年或１０年以上隨訪報(bào)告的增多，人工髖關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期問題日益受到重視。目前的要求是人工髖關(guān)節(jié)應(yīng)能在人體內(nèi)工作３０年或更長時(shí)間，為此，至少應(yīng)努力解決三個(gè)問題：松動(dòng)、假體與磨損碎屑的生物學(xué)反應(yīng)和年齡增長等因素造成的骨萎縮和?

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié) 療效

作者簡介：王志剛，男，1977年3月3日生。職稱，醫(yī)師。單位：武警8630部隊(duì)醫(yī)院。

一、人工髖關(guān)節(jié)概述

人工髖關(guān)節(jié)假體仿照人體髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，將假體柄部插入股骨髓腔內(nèi)，利用頭部與關(guān)節(jié)臼或假體金屬杯形成旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)股骨的曲伸和運(yùn)動(dòng)。人工髖關(guān)節(jié)假體分為單極、單極全髖、雙動(dòng)半髖和全髖、可換頭部雙動(dòng)半髖和全髖形式。

技術(shù)性能指標(biāo)

1.材料：

股骨頭柄分別采用鈦合金、鈷鉻鉬合金、超低碳不銹鋼材料制造，塑料內(nèi)臼、髖臼采用無毒超高分子聚乙烯制造，金屬杯采用鈦合金（與鈦合金、鈷鉻鉬合金股骨頭柄配合）和超低碳不銹鋼材料制造。

2.組成：

a.單極由股骨頭柄組成；

b.單極全髖由股骨頭柄和塑料髖臼組成；

c.雙頭半髖由股骨頭柄、塑料內(nèi)臼和金屬杯組成；

d.雙動(dòng)全髖由股骨頭柄、塑料內(nèi)臼、金屬杯和塑料髖臼組成。3.加工方法：

鈦合金產(chǎn)品毛坯采用熱等靜壓的加工方法。鈷鉻鉬合金采用鑄造的加工方法，不銹鋼采用鍛造的加工方法，后經(jīng)機(jī)加工成型，并經(jīng)過表面處理而成。

二、人工髖關(guān)節(jié)使用方法

1.產(chǎn)品的選擇：產(chǎn)品根據(jù)臨床需要，頭部直徑分為38mm～52mm，每隔2mm為一種規(guī)格。手術(shù)前，用卡尺根據(jù)x光片測量被替換的股骨頭和髖臼尺寸，根據(jù)病人的胖瘦，按照1.2~1.1的放大率測算。例如：x光片顯示頭部直徑55mm，即 55mm/1.1mm=50mm 或55mm/1.2=46mm，則手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備46、48、50mm的股骨頭，消毒后備用。

2.消毒方法（適用于非滅菌關(guān)節(jié)）：消毒時(shí)將金屬杯、塑料臼和頭柄拆開，金屬杯和頭柄可采用高壓蒸汽消毒、煮沸消毒或滅菌液浸泡30分鐘消毒均可；塑料臼建議采用滅菌液浸泡30分鐘消毒，切勿采用高壓蒸煮，以免產(chǎn)生塑料臼變形等問題。3.手術(shù)時(shí)，測量被切除的股骨頭，按其尺寸選擇合適的假體；如果股骨頭已粉碎或變形而無法測量時(shí)，應(yīng)用不同規(guī)格的假體插入髖臼，試其大小，并檢查拔除時(shí)有無負(fù)壓，選擇時(shí)有負(fù)壓者為佳。注意：選擇產(chǎn)品時(shí)，若股骨頭部大于髖臼時(shí)，術(shù)后可能產(chǎn)品疼痛；若股骨頭部小于髖臼時(shí)，髖臼可能因磨損而穿透。建議：應(yīng)盡可能選擇尺寸最接近的產(chǎn)品，同時(shí)遵循寧小勿大，寧松勿緊，寧短勿長的原則。

4.人工髖關(guān)節(jié)假體必須使用髖關(guān)節(jié)置換器械植入人體（其使用方法和步驟詳見該器械使用說明書）。

5.植入人體后，采用骨水泥固定臼杯和配合使用骨水泥槍將骨水泥加壓注入股骨髓腔內(nèi)固定假體。注意：應(yīng)盡量去除股骨近端髓內(nèi)松質(zhì)骨，以增加骨水泥固定的強(qiáng)度。

6.產(chǎn)品應(yīng)貯存在相對濕度不超過80％，無腐蝕性氣體和通風(fēng)良好的室內(nèi)，且應(yīng)保護(hù)產(chǎn)品全部包裝及各種標(biāo)志。無標(biāo)志、標(biāo)簽的產(chǎn)品嚴(yán)禁使用。

7.產(chǎn)品只應(yīng)在消毒前打開包裝，使用前應(yīng)在病歷或手術(shù)記錄上準(zhǔn)確記錄產(chǎn)品標(biāo)簽上的產(chǎn)品編號(hào)，以便進(jìn)行產(chǎn)品追溯。

三、人工關(guān)節(jié)的材料構(gòu)成 ?

人工關(guān)節(jié)的金屬部件曾采用不銹鋼來制作，后來又發(fā)展了鈷合金材料，鈷合金的耐腐蝕性、耐磨性和機(jī)械性能都較好。近來又發(fā)展了鈦及鈦合金材料，含鈦材料不但耐腐蝕，而且比重小，更易與人自體的骨長在一起，是理想的材料。人工關(guān)節(jié)金屬部件之間一般都墊有高密度超高分子量聚乙烯塑料。當(dāng)由于各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)發(fā)生了結(jié)構(gòu)上的改變后，單純使用藥物治療是不可取的，藥物只能部分緩解疼痛癥狀，難以改善關(guān)節(jié)功能。而人工關(guān)節(jié)置換可以達(dá)到緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能等目的。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、陳舊性關(guān)節(jié)脫位等，通過人工關(guān)節(jié)手術(shù)，可以明顯矯正關(guān)節(jié)畸形，使原來僵硬的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能。

四、（一）哪些疾病需要作人工關(guān)節(jié) ?

1、 骨性關(guān)節(jié)炎是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)首選適應(yīng)證；

2、 其他疾病還包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、某些髖關(guān)節(jié)骨折、良惡性腫瘤、先天性疾病、Peget病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

3、 選擇手術(shù)治療的病人必須符合如下三條標(biāo)準(zhǔn)：

A、關(guān)節(jié)破壞的X線改變

B、有中度到重度持續(xù)性疼痛

C、長期保守治療得不到實(shí)質(zhì)性改善。

4、保守治療包括：止痛劑或非甾體類抗炎藥物、理療、助行器（拐杖）以及有意識(shí)地減少可能引起不適的體力活動(dòng)。

5、 手術(shù)的最佳年齡 以往認(rèn)為，患者年齡在60－75歲間為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最佳年齡組。 在過去12年中，隨著人工關(guān)節(jié)會(huì)承受更多的機(jī)械磨損和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證的年齡范圍已經(jīng)放寬。許多高齡人，同時(shí)也有許多更年輕的病人也都被認(rèn)為可以行人工關(guān)節(jié)手術(shù)。我院近年開展的人工關(guān)節(jié)手術(shù)病人中，年齡最輕20歲，最高90歲。

（二）、哪些患者適合做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)?

我們認(rèn)為，除急性感染性疾病、活動(dòng)性結(jié)核和血液系統(tǒng)疾病外，許多疾病所致的關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重功能障礙，都適合采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但要考慮到患者的年齡。主要包括：骨性關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞；強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)功能喪失；關(guān)節(jié)局部的嚴(yán)重粉碎性骨折或是創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)因感染包括特殊感染造成功能喪失；股骨頭無菌性壞死晚期；股骨頸骨折不愈合或老年股骨頸骨折延遲愈合；先天性髖關(guān)節(jié)脫位所致關(guān)節(jié)疼痛；關(guān)節(jié)部位及周圍的骨腫瘤等。

（三） 怎樣選擇一個(gè)好的人工關(guān)節(jié) ?

不同病人應(yīng)選擇不同的人工關(guān)節(jié)。就目前情況而言，人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)不論從假體本身而言還是從手術(shù)操作技術(shù)方面都已經(jīng)非常成熟；同時(shí)，人工肘關(guān)節(jié)、人工踝關(guān)節(jié)、人工指間關(guān)節(jié)和腰椎椎間關(guān)節(jié)(或稱人工椎間盤假體)的基礎(chǔ)理論研究和臨床應(yīng)用也得到了很大的發(fā)展。一旦人工關(guān)節(jié)假體被置入人體內(nèi)就不便于隨意“更換”，即使“更換”其代價(jià)也很大，所以，如何選擇一個(gè)好的人工關(guān)節(jié)應(yīng)在專家的指導(dǎo)下做出慎重的選擇。

五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實(shí)踐證明并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。目前國內(nèi)外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強(qiáng)度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髖關(guān)節(jié)的類型和設(shè)計(jì)較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設(shè)計(jì)。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼摩擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應(yīng)小。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥除有人工股骨頭置換的并發(fā)癥外，尚有人工髖臼的松動(dòng)，脫位及負(fù)重區(qū)的超高分子聚乙烯面磨損后引發(fā)的局部反應(yīng)。

（一）適應(yīng)證

1.年滿50歲以上具有下列適應(yīng)證者，可行人工全髖置換，對50歲以下者應(yīng)慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，嚴(yán)重影響生活及工作。

2.類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者。

3.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴(yán)重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

4.人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。

（二）禁忌證

同人工股骨頭置換術(shù)第1～4項(xiàng)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

同人工股骨頭置換術(shù)。

（四）麻醉

多用連續(xù)硬膜外麻醉，類風(fēng)濕病人如穿刺失敗可用椎板鉆孔插管或全麻。

（五）手術(shù)步驟

1.體位以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時(shí)，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。2.切口與顯露切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑（見髖關(guān)節(jié)顯露途徑）。本文以前外側(cè)切口為例敘述。3.切除關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細(xì)檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動(dòng)無阻礙為止。

4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔見人工股骨頭置換術(shù)。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。

5.清理髖臼在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動(dòng)、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉鉤，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個(gè)假臼。用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當(dāng)擴(kuò)大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時(shí)應(yīng)注意方向，即外傾40°～50°，閃傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時(shí)注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時(shí)注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強(qiáng)化骨水泥的粘固強(qiáng)度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時(shí)可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。

6.安放人工髖臼術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時(shí)，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個(gè)強(qiáng)化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)整和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；同時(shí)，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動(dòng)臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會(huì)好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。"

(a)先在臼的后下緣擠壓" "" "" "" "" "" "" "" "" "" "" "

(b)再向前上方調(diào)位加壓" "" "" "" "" "" """

(c)均勻加壓，固定人工髖臼" "

(d)待水泥固化后，取出調(diào)位加壓器

用髖臼調(diào)位加壓器由后下向前上擠壓人工髖臼

7.人工股骨頭置換

8.縫合用1∶1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，人工關(guān)節(jié)附近放入負(fù)壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。

9.人工關(guān)節(jié)的使用療效如何 ?

人工關(guān)節(jié)手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于能夠消除關(guān)節(jié)疼痛，大大改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。目前，越來越多的患者都樂意接受人工關(guān)節(jié)手術(shù)治療。目前用于臨床的人工關(guān)節(jié)置入20年后，可繼續(xù)使用的超過95%。尤其對于已經(jīng)發(fā)生破壞的膝關(guān)節(jié)來說，其他療法均不能達(dá)到同等療效。當(dāng)然，人工關(guān)節(jié)的使用壽命還和許多因素相關(guān)，如患者的運(yùn)動(dòng)量、人工假體的選擇、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)以及自身?xiàng)l件等。

結(jié)束語、經(jīng)過不斷的演進(jìn)和發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為老年人治療髖部疾患、重建髖關(guān)節(jié)功能最常見的手段之一.隨著人工髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、制作、安裝技術(shù)的不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證和每年手術(shù)人數(shù)逐年增加，而近、遠(yuǎn)期療效也逐年有所改善.

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