單側(cè)外固定架治療開放性脛腓骨骨折24例分析

摘 要 目的：外固定架治療開放性脛腓骨骨折療效評價。方法：采用單側(cè)外固定架對24例開放性脛腓骨骨折進行治療，通過軸向加壓，促進骨折愈合，早期關(guān)節(jié)活動，保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：所有病例在4～17個月內(nèi)愈合。功能復(fù)查：優(yōu)20例(83.3%)，良2例(8.3%)，可1例4.2%，差1例(4.2%)。結(jié)論：單側(cè)外固定架治療開放性脛腓骨骨折，創(chuàng)傷小，可早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過軸向加壓能促進骨折愈合，早期無痛性關(guān)節(jié)活動有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 脛腓骨骨折 開放性 外固定架 固定術(shù)

脛腓骨開放性骨折在開放性骨折中較為常見，由于皮膚、皮下、骨膜等軟組織創(chuàng)傷較重，骨質(zhì)與外界相通或外露，創(chuàng)面污染等原因，如果處理不當，容易造成傷口感染、組織壞死、骨不愈合等，嚴重者造成肢體壞死而致殘，甚至危及生命。2008年4月～2010年8月收治脛腓骨開放性骨折患者24例，用單側(cè)外固定架治療，收到良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組24例患者中，男18例，女6例，年齡28～57歲。全部為新鮮開放性骨折，開放性骨折按Gustilo分類［1］，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲa型8例，Ⅲb型9例，傷后入院時間0.5～6小時，交通事故19例，礦山石頭軋壓傷5例。損傷部位及骨折類型：左側(cè)15例，右側(cè)9例。上段3例，中上1/3(6例)，中段11例，中下1/3(3例)，下段1例。斜形骨折5例，多段骨折6例，橫斷性骨折8例，粉碎性骨折5例。清創(chuàng)時間：傷后3小時內(nèi)清創(chuàng)14例，6小時內(nèi)清創(chuàng)10例。

手術(shù)方法：手術(shù)在連續(xù)硬模外麻醉下進行，行傷口徹底清創(chuàng)，將污染嚴重及壞死組織清除，經(jīng)清創(chuàng)后采用原傷口或適當延長，或以骨折處為中心的小腿前外側(cè)長約3～4cm切口，暴露骨折端，盡量少剝離或不剝離骨膜，直視下復(fù)位，有游離較大碎骨塊時可用皮質(zhì)骨螺釘固定于主干，斜形或螺旋型骨折可用皮質(zhì)骨螺釘固定。對骨折嚴重粉碎者，給予適當牽引，電視X光機下，手法整復(fù)骨折端的成角、重疊、旋轉(zhuǎn)畸形，不必強求骨折端的良好對位，助手維持復(fù)位。在脛骨前內(nèi)側(cè)內(nèi)踝尖上方3～5cm處、脛骨結(jié)節(jié)下1～2cm處各沿關(guān)節(jié)面水平方向骨折兩端分別鉆孔擰入1枚固定針，直視下再次調(diào)整骨折對位對線，安裝支架，在距離骨折線上下2～3cm小腿的前內(nèi)，垂直脛骨分別鉆孔擰入1枚固定針，旋緊固定旋鈕，放入加壓桿，最后，將外固定架上螺母擰緊，斷端加壓或中和位固定，關(guān)閉切口，皮膚軟組織缺損骨質(zhì)外露者肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

療效標準：患肢等長，成角<5°，膝、踝關(guān)節(jié)功能正常，X線片示解剖復(fù)位或成角<5°為優(yōu)；患肢短縮<1cm，成角<10°，膝、踝關(guān)節(jié)功能尚佳，X線片示側(cè)方移位<骨折面1/4，重疊<1cm，成角<10°為良；患肢短縮1～2cm，成角<15°以內(nèi)，膝、踝關(guān)節(jié)功能有障礙為尚可；不能達到上述要求為差。

結(jié) 果

治療結(jié)果：本組24例中，優(yōu)20例，良2例，尚可1例，差1例。其中差的1例是由于同一肢體合并腓總神經(jīng)損傷，致踝關(guān)節(jié)功能障礙。傷口愈合情況：23例Ⅱ/甲級愈合，1例傷口Ⅱ/乙級愈合，無1例并發(fā)骨髓感染。通過8～18個月的隨訪，全部患者無畸形愈合及骨不連的發(fā)生，治療上收到良好的效果。

骨折愈合情況：外固定拆除時間6～14周，平均愈合時間8～9周。固定可靠穩(wěn)定者術(shù)后第2天無負重主動伸屈膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉，2～3周后可扶拐下地無負重關(guān)節(jié)鍛煉。骨折嚴重粉碎不穩(wěn)定者加用石膏外固定3～4周。8～12周后X線片示有良好骨痂形成者去除加壓桿扶拐負重鍛煉。

討 論

采用單側(cè)外固定架治療治療24例開放性脛腓骨骨折取得了滿意效果，總結(jié)有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，操作簡單方便，對全身及局部影響小，患者容易耐受。②由于脛骨自身解剖結(jié)構(gòu)的特點，特別是對于脛骨中下1/3段骨折，由于從上1/3處進入遠側(cè)髓腔滋養(yǎng)動脈斷裂，骨折段血供靠骨膜下小血管維持，骨折愈合較慢［2］。單側(cè)外固定架治療時，采取小切口，術(shù)中剝離骨膜少，且不作骨膜下全剝離，穿針遠離骨折部位，最大限度保護骨折處血循環(huán)，大大提高了骨折愈合率。③首先，穿針遠離骨折部，對骨折斷端干擾少，血供破壞少，傷口內(nèi)不存異物，提高了抗感染能力，降低感染發(fā)生。其次良好的架空技術(shù)解決了骨折固定與處理軟組織損傷之間的矛盾，骨折在外固定器保護下使得應(yīng)用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，骨缺損的植骨等有機會施行，便于術(shù)后傷口觀察和換藥，也不妨礙二期手術(shù)修復(fù)。④對脛骨嚴重粉碎性骨折治療有好的效果。先用多個螺釘將游離骨塊復(fù)位固定于骨折近端或遠端的骨干上，使得復(fù)雜骨折變?yōu)橄鄬唵蔚墓钦郏诖嘶A(chǔ)上再用外固定架固定，使骨折不但達到了堅強固定，創(chuàng)傷小，血供破壞少，有利于骨折愈合。⑤單側(cè)外固定支架固定為偏心性固定，且不是與骨質(zhì)直接帖服固定，固定牢固程度不如髓內(nèi)固定及鋼板固定，但其機械力學(xué)性能穩(wěn)定可靠，其軸向強度平均達原骨強度的87.7%，彎曲和扭轉(zhuǎn)強度分別為64%和78%［3］。經(jīng)生物力學(xué)實驗及分析具有多功能載荷、高強度、高剛度、高穩(wěn)定性的特點。⑥在骨折固定早期采用靜力加壓固定，顯著提高固定的穩(wěn)定性，中后期骨折線模糊或有骨痂時，通過松開加壓桿的鎖紐，去除加壓桿，變靜力型固定為動力型固定，成為一個彈性固定的過程，通過肌肉的收縮或部分負重產(chǎn)生軸向壓力，使得骨折端產(chǎn)生生理性應(yīng)力刺激，降低或避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)，為骨折愈合提供最佳的生物學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境，促進骨折愈合。⑦由于連接桿的作用，針對不同類型骨折可提供相應(yīng)作用力。穩(wěn)定骨折實施加壓固定，粉碎性骨折實施中和位固定，骨缺損實施平衡牽伸位固定，斜形和螺旋型骨折結(jié)合簡單內(nèi)固定后實施平衡固定。術(shù)后可利用球形萬向關(guān)節(jié)進行多方向調(diào)節(jié)，能精確、方便地矯正旋轉(zhuǎn)、成角等各種移位。⑧單側(cè)多功能外固定支架價格相對便宜，無需二次手術(shù)，患者容易接受，這一點在基層醫(yī)院顯得更為重要。

使用外固定支架治療脛腓骨骨折應(yīng)注意：①一般切口均采用小切口，以滿足復(fù)位為度。②對斜形螺旋型骨折先用螺釘簡單固定；對粉碎骨折將較大骨折塊用螺釘固定于主干，這樣在螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，再用外固定架外固定，使骨折達到堅強固定，防止骨折再移位。③外固定針必須垂直于骨干，穿出對側(cè)皮質(zhì)2個螺紋左右，骨折兩端所有外固定針在同一平面為最佳，若不在同一平面雖可通過球形關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)，但其穩(wěn)定性比固定在同一平面要差。④外固定架距皮膚1～1.5cm為宜，過遠則延長了外固定針的力臂，斷端牢穩(wěn)程度減弱，有斷釘?shù)奈ｋU；若過近，則縮短了外固定針的力臂，斷端牢穩(wěn)程度增加，但不利于其軟組織損傷進一步處理。⑤在放置外固定架時一定要將支架的延長加壓裝置延長0.5～1.0cm加壓調(diào)節(jié)間隙，以便于術(shù)中進行加壓，術(shù)后隨時調(diào)整。⑥外固定支架有一定應(yīng)力遮擋易引起骨折延遲愈合。⑦針眼感染的預(yù)防，外固定針在皮膚上的針孔不能太小太緊，術(shù)中操作時注意用套管保護好周圍軟組織，使用低速電鉆或手搖鉆，在安裝支架前針眼緊密縫合不留空隙，術(shù)后注意定時換藥，保持針眼清潔干燥。

通過24例療效觀察，認為外固定架治療脛腓骨開放性骨折有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、感染少、無需二次手術(shù)等優(yōu)點，越來越受到臨床工作者的重視，越來越多地應(yīng)用于各種類型的脛腓骨骨折。

參考文獻

1 王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:225.

2 陸裕樸，胥少汀.實用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:705.

3 曹遠征，張揚，郭傳泰.單側(cè)縱軸動力外固定器治療脛腓骨骨折53例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(5):291-292.