加強處方管理,確保用藥安全

摘 要 目的：《處方管理辦法》實施幾年來通過進行處方審核，發(fā)現(xiàn)新問題，促進處方質(zhì)量的提高。保證用藥安全。方法：全院處方每周抽取300張，每月1200張，根據(jù)《處方管理辦法》和有關(guān)合理用藥原則，對不合格處方進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：審核2009年12月～2010年4月處方、不合格處方占處方總數(shù)的17.65%。2010年5～12月處方，不合格占處方總數(shù)的6.85%。由此可見，處方質(zhì)量有了明顯提高。認真審核處方，嚴把處方質(zhì)量關(guān)，對出現(xiàn)的問題尋找對策，切實提高處方質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 處方管理 審核處方 問題 對策 用藥安全

《處方管理辦法》實施已幾年來，隨著國家藥品管理的不斷深入，在醫(yī)院購買藥品必須依據(jù)處方購買，對于處方審核是一項專業(yè)技術(shù)性要求很強的工作。藥房工作人員不僅要有全面的藥學知識，還要有對患者高度的責任感。為促進藥品的合理應(yīng)用，保障患者用藥安全。嚴格質(zhì)控處方，對提高處方質(zhì)量，加強臨床醫(yī)生對患者進行藥物治療的信息溝通，也是處理醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故的條規(guī)法律依據(jù)，處方質(zhì)量是衡量醫(yī)療水平的一個重要方面。其好壞直接影響醫(yī)生對患者的診斷和處理、以及患者對診斷水平的滿意度。醫(yī)院必須重視處方質(zhì)量監(jiān)控、加大力度規(guī)范處方管理，規(guī)范臨床用藥行為，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。自2007年5月1日起《處方管理辦法》正式實施以來，我院門診和住院處方質(zhì)量逐月提高，按照周月隨機抽取門診住院處方12 000張，進行統(tǒng)計分析，重要存在問題是處方前后記錄缺項，不完整、藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量書寫錯誤。臨床用藥與診斷不相符合，配伍禁忌，藥品相互作用，超品種開藥，未劃斜線、醫(yī)生簽名、藥師簽名等問題，現(xiàn)就處方存在問題進行闡述。

臨床資料

抽查2009年12月～2010年4月和2010年5～9月門診和住院處方12 000張，其中2009年12月～2010年4月和2010年5～9月各6000張?zhí)幏健０凑諏徍顺绦驈奶幏降那坝洝⒄摹⒑笥浖坝盟幥闆r，進行存在問題的分析。在嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》和相關(guān)合理用藥原則以后，處方質(zhì)量從前記正文到后記都有很大的提高。

統(tǒng)計結(jié)果

2009年12月～2010年4月抽查的6000張?zhí)幏街胁缓细裉幏秸继幏娇倲?shù)的17.85%。其中處方前記和后記、正文缺項不完整的有665張(11.1%)。處方正文不規(guī)范、不準確(合不合理用藥)、配伍禁忌522張(8.7%)。2010年5～9月，抽查的6000張?zhí)幏街校缓细裉幏秸?.56%，其中處方前、后記，缺項不完整的有186張(3.1%)，處方正文不規(guī)范、不準確(合不合理用藥)、配伍禁忌159張(2.65%)。

處方審核中對存在的問題進行分析

在審核處方中，主要存在年齡、科別填寫不全，主要原因是個別醫(yī)生對項目填寫的重要性認識不夠。如年齡漏填，以“成人”代替或只寫年齡數(shù)字，不寫“歲”字，這對判斷患者用藥治療劑量的準確性帶來一定的困難。如無科別、住院號寫錯，容易對藥師調(diào)配處方中產(chǎn)生誤導。在用藥過程中超范圍用藥，臨床診斷和用藥是否相符，是否存在潛在臨床意義的禁忌證等方面不能有效地預防、控制差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

藥品名稱不規(guī)范，通用名寫成商品名、別名、習慣用名。如藥品名稱為注射用頭孢曲松鈉寫成注射用菌必治注射液，硫酸慶大霉素注射液寫成注射用慶大霉素，布諾芬緩釋膠囊寫成布諾芬膠囊，西地碘片寫成華素片，氨咖磺敏膠囊寫成速效傷風膠囊，復方利血平片寫成復方降壓片，鹽酸普萘洛爾寫成心得安。國家已從2007年5月1日起使用通用名，醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。

劑型錯誤：如鹽酸克林霉素膠囊寫成克林霉素(注：根據(jù)用法判定)加替沙星片寫成加替沙星；頭孢氨芐膠囊寫成頭孢氨芐；卡托普利片是片劑，醫(yī)生寫成膠囊劑。

格式不寫或?qū)戝e，數(shù)量單位未標：尤其是復方制劑、外用藥(婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科)最多見。不寫規(guī)格在藥品調(diào)劑中容易出現(xiàn)調(diào)配錯誤，發(fā)錯藥。在收費中，收費人員多收或少收費。如頭孢曲松鈉不寫規(guī)格，而藥房有1g、2g，乙烯雌酚片0.5mg寫成0.5g。刺五加注射液20ml寫成刺五加200ml，硝酸咪康唑栓0.2g×7枚，寫成硝酸咪康唑栓0.2×7。

劑量超量、錯寫或漏寫、劑量超限如：鹽酸曲嗎多注射液最大日劑量≤400mg，而醫(yī)生開成700mg，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，我院只能處于被動地位。正紅花油劑量寫成適量或少量，大多為外用藥，還有特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品時有超過規(guī)定量者。

用法不當、模糊或錯誤：主要發(fā)生在外用藥品，如乳膏劑、滴眼液、滴鼻液、噴霧劑等。這些藥品用法簡單，醫(yī)生自認為患者可以自行使用。外用處方中經(jīng)常可以看到“外用”字樣，這是在處方管理辦法中所不允許的。用法錯誤主要表現(xiàn)在外用藥品寫成內(nèi)服。如硫磺洗劑本來用于外用的，但醫(yī)生卻寫成口服用藥；布諾芬緩釋膠囊口服每日2次而醫(yī)生卻寫成每日3次。使用方法不正確。注射劑中，肌肉注射劑與靜脈注射劑不能相替代，醫(yī)生常有寫錯的，原因是醫(yī)生不熟悉或粗心大意。藥師在審核藥品處方時如果不能發(fā)現(xiàn)問題或提出疑問，很可能發(fā)生醫(yī)療事故。

處方中存在問題最多的是臨床診斷與治療不相符。大多數(shù)是開人情方，本來患者患的是一種疾病或是兩種疾病，醫(yī)生開處方時，卻要根據(jù)患者本人的要求開些自己需要的藥品。有些醫(yī)生是技術(shù)水平的問題，如一般的病毒性感冒，醫(yī)生非要開抗生素或抗生素加抗病毒藥，根據(jù)抗生素臨床應(yīng)用指導原則，是屬于不合理用藥。還有些患者是輕微的皮膚過敏但也使用昂貴的抗菌藥物，這樣不但給患者增加了經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)藥資源，還延誤病情，得不到有效的治療。

處方中還存在不合理用藥：如氨茶堿和普茶洛爾一起應(yīng)用后，由于氨茶堿的中樞興奮作用，患者出現(xiàn)心悸而普萘洛爾以減慢心率。還會引起支氣管痙攣，加重哮喘，甚至引起死亡。二甲雙胍和普萘洛爾合用由于普萘洛爾系β受體阻滯劑隨可表面的減輕二甲雙胍出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)(心悸出汗)；但于普茶洛爾可阻擬肝糖的代償性分解而不能緩解從而增加發(fā)生虛脫危險性。使用對象不正確，對于一些特殊人群，如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女的用藥，不根據(jù)其特點而使用藥物類別，如<10歲兒童使用喹諾酮類藥物，孕婦用胃復安，阿司匹林、慶大霉素、卡那霉素、卡馬西平、己烯雌酚等哺乳期婦女用解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥，抗高血壓藥等；老年人由于生理功能的減退，并經(jīng)常是患有各種慢性疾病，但用藥時不注意，如抗感冒藥物中大多會有偽麻黃堿類成分，患有高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進的老年患者慎用或不用，抗膽堿類藥物如顛茄類，胃病治療藥物如胃舒平等藥品對于青光眼、前列腺肥大患者應(yīng)禁用。

未嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理辦法：對抗生素的管理辦法是指根據(jù)抗生素藥物的適應(yīng)證、安全性能、價格等因素，分成一、二、三級進行管理，住院醫(yī)生可以使用一級抗菌素，主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)醫(yī)師可使用一、二級抗生素，科主任、副主任醫(yī)師以上職務(wù)專業(yè)職務(wù)醫(yī)師可以使用一、二、三級抗菌藥物，在實踐中跨權(quán)限使用抗菌藥物，醫(yī)院進行這項管理。

注射用藥品皮試存在問題：對于青霉素類、頭孢類等藥物，不注明“皮試陰性”就劃價到藥房去拿藥，給藥房工作人員帶來不必要的麻煩。超過5種藥品，未畫斜線，原因是醫(yī)生對處方管理辦法規(guī)定認識不夠，未引起足夠的重視。處方后記中醫(yī)生簽名、藥師簽名、處方金額等問題。原因為醫(yī)生、藥師未按時簽名，或帶教老師臨時外出辦事，工作疏忽未簽名或?qū)嵙暋⑦M修醫(yī)生代簽名。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生、藥師就要承擔相應(yīng)的責任。審核處方中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些處方未填寫金額，原因是收費人員忙時來不及，工作不認真。

對 策

嚴格審查處方，提高醫(yī)師對處方書寫質(zhì)量的重要性。①處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由藥學技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，它具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟上的意義。處方中的一個錯誤對患者來說可能就是一個大損害，萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛，處方是必不可少的證據(jù)之一。因此，處方書寫是醫(yī)療活動的重要內(nèi)容之一，處方質(zhì)量的高低，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，要不斷提高醫(yī)師對處方書寫質(zhì)量的重要性認識。醫(yī)生在工作中必須以高度的責任感，加強業(yè)務(wù)知識、藥學知識的學習，深入病情分析，明確診斷，合理使用藥物，確保處方質(zhì)量和醫(yī)療安全。②藥師應(yīng)認真逐項地檢查處方前記、正文和后記，書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核。內(nèi)容包規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定，處方用藥與臨床診斷的相符性：劑量、用法正確性，選用劑型與給藥途徑的合理性，是否有重復給藥現(xiàn)象，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，其他用藥不適宜的情況，藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)生，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。對不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)配。

建立處方質(zhì)量控制小組，定期對處方質(zhì)量進行檢查和分析，我院質(zhì)量管理科和藥械科負責對處方質(zhì)量進行管理和監(jiān)督。根據(jù)《處方管理辦法》和有關(guān)合理用藥原則，質(zhì)控小組對處方書寫質(zhì)量定期的檢查，每月進行，抽查一定數(shù)量的處方，記錄結(jié)果，月終匯總。對于處方書寫中出現(xiàn)的有關(guān)缺陷，每周分析，反饋給有關(guān)科室和醫(yī)生，要求更正，并與科室對個人考評掛鉤。

不斷提高藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強對藥師的綜合知識培訓和考核工作，是把好處方質(zhì)量的關(guān)鍵。只有掌握豐富的藥學知識和臨床醫(yī)學知識，才能發(fā)揮藥師在處方審核和調(diào)配中對處方質(zhì)量的監(jiān)督作用，在審核、調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)不合格的處方則退回修改拒絕調(diào)配，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方及時與醫(yī)生聯(lián)系，更正確認后方可調(diào)配，嚴格把好處方質(zhì)量關(guān)。

利用《藥訊》，向臨床各科提供藥品信息，利用我院藥劑科編輯的藥訊和醫(yī)生參加學術(shù)交流向臨床醫(yī)師傳達和得到藥品信息，也可以利用醫(yī)生和藥師在用藥方面的溝通使臨床醫(yī)師盡可能掌握藥品信息，了解臨床應(yīng)用情況和藥品詳細資料，以便提供臨床治療選擇和處方書寫規(guī)范化、格式化。

積極提高醫(yī)生的合理用藥水平。近年來，我院不合理用藥現(xiàn)象時有發(fā)生，主要表現(xiàn)在濫用抗生素方面，醫(yī)院應(yīng)加強不合理用藥的監(jiān)管力度，要利用質(zhì)量控制組的檢查，對不合理處方進行點評、公示，并按《處方管理辦法》規(guī)定進行處罰。為加強醫(yī)生合理用藥的意識，進一步提高醫(yī)生合理用藥的水平。強化、更新醫(yī)師、藥師的藥物學知識。

執(zhí)行處方相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)生開具處方的行為：根據(jù)《處方管理辦法》和抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，在院長、主管院長的領(lǐng)導下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和藥械科共同檢查，監(jiān)督各種制度的貫徹落實情況。

我院醫(yī)師要通過嚴格認真地審查處方，可以有效地預防處方差錯的發(fā)生，提高處方合格率，加強處方質(zhì)量管理，做到定期檢查和質(zhì)量監(jiān)督，參加繼續(xù)教育提高醫(yī)生和藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，強化醫(yī)生處方書寫質(zhì)量意識，不斷分析、反饋，及時糾正醫(yī)生處方書寫錯誤，才能有效地提高全院處方質(zhì)量及臨床合理用藥水平，確保患者用藥有效安全。

參考文獻

1 汪征明，利華強，我院門診處方質(zhì)量存在問題［J］.中南藥學，2005，3(3):188.

2 鐘遠軍.門診不合格處方調(diào)查分析［J］.青海醫(yī)學雜志，2005，35(12):57.