農村社區推廣注射胰島素聯用二甲雙胍治療2型糖尿病伴并發癥患者的經驗

招遠市自2009年被首批選定為國家推行基本公共衛生政策的試點縣之一。我院轄區近3萬人口，在進行慢性病建立健康檔案管理過程中發現2型糖尿病顯性患者約占人口比例的1.22%，而隱性患者約占0.34%。多數顯性患者病史長達1.5年以上，且合并多種并發癥。我們在進行健康教育的同時，推廣以注射胰島素聯用二甲雙胍治療糖尿病的綜合醫學干預方案。經過近兩年的時間總共收治了218例糖尿病合并并發癥的患者。現將選擇注射胰島素方案方法、病人轉歸和獲得性經驗等情況總結分析如下。

資料與方法

一般資料：本組病例數共218例，男86例，女132例；年齡41～80歲，平均60.5歲。所有病例全部合并各種并發癥，其中合并視網膜病變72例，合并心腦血管病變(如冠心病、腦梗死、腦出血等)55例，合并腎損害48例，合并周圍神經病變(如手腳麻木、皮膚瘙癢等)32例，發生過酮癥酸中毒的8例，因局部創口難以愈合而住院的3例。

臨床表現：218例病人主要的共同表現為口渴、多尿、乏力。伴有多食、饑餓感明顯的為136例，兩年來體重下降>5kg的有58例，因肢體癱瘓無法下床自主運動的12例，局部皮膚創口感染難以愈合3例。患者入院第1次測定空腹血糖6.5～16.6mmol/L，平均值為9.6mmol/L。隨機血糖最高值為28.8mmol/L，最低為8.1mmol/L。其中平日堅持規律服藥物治療的僅有39例，不規律服藥物的144例，注射胰島素的21例，基本不服藥物的14例。常見口服藥物選擇：①消渴丸；②二甲雙胍+格列吡嗪；③二甲雙胍+消渴丸；④格列齊特；⑤中藥偏方、中成藥類。注射胰島素的患者多選用短效、三餐前注射法，有5例選用短效和中效胰島素聯合注射。

治療方案：①指導控制飲食(A、定時定量，B、少食多餐，C、合理飲食種類)。②心理疏導，規律運動和有效鍛煉。③218例在治療初期方案中全部首選應用胰島素注射治療，除25例因腎功能不全、多發酮癥酸中毒和明顯消瘦外，其余均聯用二甲雙胍。其中35例空腹血糖＞14.0mmol/L，合并兩種或以上并發癥的，首先采用短效胰島素三餐前注射快速降糖，控制空腹血糖在5～8mmol/L為宜，期間嚴密監測，防止低血糖反應發生。多數在10天左右，空腹血糖可達到理想水平，然后換用預混型胰島素(如“諾和靈30R”)注射，采用方法為早、晚餐前2次注射法。另183例患者直接給予預混型胰島素早、晚餐前注射法，空腹血糖標準：年齡＜65歲，5.0～6.5mmol/L；年齡＞65歲，5.5～7.5mmol/L。糖化血紅蛋白在6.5%～7.0%，經過反復調整劑量，均住院日在12～18天大多可達理想血糖水平。④住院期間，責任護士必須教會病人和（或）家屬注射胰島素的方式、方法、部位等。

結 果

全部218例病人中有164例能夠堅持長期注射胰島素治療，并定期隨訪，其中的158例空腹血糖監測達到理想水平并保持相對穩定，未發現有新增并發癥，有6例病人經常空腹血糖＞7.0mmol/L，糖化血紅蛋白＞7.0%，通過隨訪進行指導調整；另54例未能夠長期堅持注射胰島素：其中的30例因通過1～2項措施后胰島素用量逐漸減少而堅持換用口服藥物維持；15例因年齡過大或偏癱后遺癥無法解決規律注射藥物而放棄胰島素治療，期間反復加重病情并多次入院；5例失訪；4例因并發癥死亡。經過統計評估注射胰島素治療糖尿病的遵醫接受率達到75.2%，聯用二甲雙胍治療后的顯效率至少達到72.5%。

討 論

人群特點：我國農村社區經濟發展水平相對落后，群眾的醫學基本知識貧乏，自我保健意識跟不上時代的進步要求。同時對他們來說，最重要的是沒有更多可以接受到醫學知識普及教育的機會和途徑。我們基層醫院利用本次推行公共衛生政策的契機，加大健康教育宣傳力度，祈望不斷提高群眾對疾病的認知水平，轉變以往“有病不愿看，有病不敢看；小病拖，大病躲；有病亂求醫”等不良習慣的“被動就醫”為群眾有需求的“主動就醫”行為。在“糖尿病”管理方面，最主要的就是消除大眾對“胰島素替代療法”的錯誤認識和心理恐懼，以快速、安全、有效地推動胰島素在糖尿病治療中的廣泛接受和應用。

疾病特點：①糖尿病的發病和治療極其復雜，全世界有2.46億人口患病，每年大約有75萬人新增患病，糖尿病已經成為居癌癥之前的第五大致死因素。我國約2000萬糖尿病患者，而農村人口占總數的80%，存在大量的顯形和隱性糖尿病患者，然而大多數人群并沒有得到正規的或是有效的健康指導和治療，為此，我們任重而道遠。②糖尿病為終生疾病，并已有醫學證據顯示其家族性遺傳。目前臨床僅發現小部分病例可通過早期有效控制飲食和規律運動使血糖暫時維持正常值，但是完全脫離藥物治療，其持久性和遠期預后情況已引起醫學界廣泛質疑。因此，早期干預治療仍將成為首選辦法。③糖尿病導致的全身并發癥眾多，大部分患者死于嚴重的并發癥。所以，堅持長期科學的用藥治療十分必要。

治療特點：①全世界對糖尿病的治療研究仍在不斷的探索和持續提高，方案多種多樣，需要因人而異，側重個體化治療。②在現階段，口服藥物治療仍不失為常見手段。目前臨床多見五大類：雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑脘二酮類和糖苷酶抑制劑。IDMPS研究(國際糖尿病治療實踐研究)數據顯示66.9%患者仍單純以口服藥物治療糖尿病，但在1型和2型糖尿病合并并發癥時，胰島素的應用必須為首選方案。③二甲雙胍加胰島素是相對完美的組合。二甲雙胍的作用特點為：減少肝臟產生葡萄糖，促進肌肉攝取葡萄糖，增加胰島素敏感性。每片0.25g，每天1～6片的選擇空間大，如1:2:1、0:2:0、2:2:2等方法，都可以根據病人不同狀況和早晚2次注射預混型胰島素的特點進行優化組合。二甲雙胍僅在病人腎功能損害達到一定嚴重程度和病人非常消瘦時才考慮慎重選擇應用，且其導致乳酸酸中毒的不良反應也比較罕見。④性價比占絕對優勢。國家在農村基層實行基本藥物和零差率銷售政策后，普通二甲雙胍片價格僅在2.00元左右，二甲雙胍緩釋片的價格在10.00元左右，諾和靈30R價格在30.00元左右，除去合作醫療報銷30%，平均每個病人的年花費在800.00～1000.00元，這在許多家庭都是可以接受的價位。⑤通過以上聯合方案，真正可以做到：保持餐后血糖穩定；減少并發癥產生；提高遠期預后和生存率；減少住院率；降低相對醫療費支出。

經驗警示：糖尿病有多種不同的分型，其診斷、監測和治療過程十分復雜，用藥方案必須堅持在科學有效、側重個體化和尊重知情同意的基礎上實施。盲目地一概使用胰島素并非恰當，特別對于年齡較大、無人照顧的老人未必適用。

醫學忠告：注意測定β細胞分泌功能、糖耐量實驗、餐后高血糖、糖化血紅蛋白等指標；降糖降脂降壓應堅持同步聯合用藥，同時謹防藥物相互作用；囑咐病人堅持隨訪、定期監測血糖十分重要(美國糖尿病學會及歐洲糖尿病學會2006年共識：應該堅持監測空腹血糖，并以此作為血糖控制的初始目標)；告之低血糖反應發生時的癥狀和自救辦法，尤其注意老年人夜間發生低血糖的嚴重后果。

前景預測：胰島素的廣泛應用一旦在基層被群眾普遍接受和采納，將在未來五年內把我國農村治療糖尿病的水平推向一個更高層次，極大地提高了遠期生存率，降低了短期病死率。同時也為我們進一步推廣應用“胰島素類似物”治療糖尿病奠定了堅實的基礎。