冠脈介入診療經橈動脈路徑失敗的研究

摘 要 目的：分析總結經橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療時橈動脈路徑失敗的發生原因，探討橈動脈路徑失敗的機制。方法：回顧750例經橈動脈途徑冠脈造影/介入治療(TRA/TRI)的患者。結果：750例次TRA/TRI中，有21例次經橈動脈途徑失敗，其中1例改行經肱動脈途徑、20例改行經股動脈途徑，均獲得成功。結論：TRA/TRI雖然具有許多優點，但需要術者熟練掌握橈動脈穿刺技巧，提高橈動脈穿刺成功率，熟練掌握導管、導絲操作技術，避免橈動脈痙攣的發生，預防血腫、出血和室顫等并發癥。

關鍵詞 橈動脈 冠脈介入 失敗 機制

隨著介入心臟病學進展，臨床研究已充分證實了經橈動脈介入診療的可行性及安全性。經橈動脈路徑行冠脈介入診療較其他路徑尤其是股動脈路徑在老年人及年輕人中均具有血管并發癥少和明顯改善臨床預后的優點［1］，但術中常常會面臨一些困難和挑戰［2］，導致該路徑失敗或出現一些并發癥，需要術者及時判斷和處理。對750例次冠脈介入診療患者，其中429例次經橈動脈途徑行冠脈介入診療，本文總結分析了橈動脈途徑失敗的原因。

資料與方法

2009年1月～2011年5月完成冠脈造影和介入治療750例次，其中729例次經橈動脈途徑冠脈介入診療，其中1例改行經肱動脈途徑，20例改行經股動脈途徑，均獲得成功。本組中男429例次，女321例次；年齡33～76歲，平均68.5±7.5歲。

方法：①Allen試驗：術前所有患者均接受Allen試驗檢查［3］，用以評價患者手掌是否存在雙重血供及其程度如何。具體操作是術者雙手同時按壓橈動脈和尺動脈，囑患者反復用力握拳、然后松開，重復3～5次至手掌發白，然后松開尺動脈壓迫、繼續橈動脈壓迫，觀察手掌顏色如在10秒內迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈存在良側枝循環，可以施行TRA-TRI。②操作方法：常規選擇右橈動脈為穿刺點，同時消毒準備肱、股動脈穿刺點，或左側橈動脈穿刺點。1%利多卡因局麻，往橈動脈附近注射1ml利多卡因。穿刺點選在腕痕紋上方2～3cm處橈動脈搏動最強處進針，右手持20G Terumo管內針與皮膚成角30°～60°，進皮膚后進針要果斷，當血液從針尾波動性涌出呈鮮紅色時，可判斷已進入橈動脈，左手固定好針頭，沿針管置入0.025英寸直導絲于動脈，退出穿刺針后，沿導絲置入6F Terumo動脈鞘管，鞘管到位后，常規經靜脈注入肝素鈉2000U。血管途徑建立后，常規經0.035英寸造影導絲送入5F多功能造影導管；介入治療時選用6FGuiding。根據患者冠狀動脈病變情況行冠狀動脈造影或介入治療。術畢拔出鞘管，以橈動脈止血器壓迫止血。術后1小時開始減壓，間隔1小時減壓1次，3～4小時解除止血器壓迫。

結 果

完成冠脈造影和介入治療750例次，其中729例次經橈動脈途徑行冠脈介入診療，其中1例改行經肱動脈途徑，20例改行經股動脈途徑，均獲得成功。21例次經橈動脈途徑造影與介入治療失敗者中，因橈動脈細小或波動微弱而穿刺失敗8例次；橈動脈痙攣、操作時疼痛嚴重，以致導管無法進出，被迫更改路徑7例次；橈動脈中段扭曲嚴重、導管無法前送而改為肱動脈路徑1例次；鎖骨下動脈、頭臂干或升主動脈等嚴重迂曲而改為股動脈途徑5例次。圍手術期均無前臂血腫、穿刺部位出血較多、壓迫止血困難、橈動脈閉塞、前臂骨筋膜室綜合征、肢端供血不足及壞死等重大并發癥發生。無拔管時出現迷走神經反射等情況發生。

討 論

隨著介入技術的發展以及臨床患者對微創需求的提高，近10幾年來經橈動脈途徑冠狀動脈介入診療被越來越廣泛地應用于臨床。但是，經橈動脈途徑進行冠狀動脈造影和介入治療(TRA/TRI)，需要熟練的冠狀動脈造影和介入治療的技術，學習曲線時間較長；對橈動脈-主動脈的解剖途徑要有深刻的認識，鎖骨下動脈和頭臂干動脈迂回和變異也常常影響到手術的成敗。導致經橈動脈途徑行冠脈介入診療失敗的原因較多，有時也有一些并發癥發生，需要術者對這些問題及時觀察和處理。

橈動脈痙攣因素的預防和治療：本文分析的失敗因素中橈動脈痙攣因素所占比例最高。實際上眾多研究已證實了橈動脈痙攣(RAS)是經橈動脈介入診療中最為常見的并發癥之一，可引起穿刺失敗，患肢疼痛、內膜損傷、橈動脈閉塞和手術時間延長，甚至無法順利完成經橈動脈行冠狀動脈介入治療。為避免RAS，可以采取多種方法，如由經驗豐富的術者操作，篩選合適的患者，鎮靜治療，術前盡量緩解患者焦慮情緒，充分麻醉，選用無創性套管穿刺技術等。在這些防治方法的基礎上，經橈動脈給予血管擴張藥物是必須的。國內學者推薦國人在橈動脈介入診療中，使用維拉帕米200μg和硝酸甘油200μg聯合預防RAS，該劑量安全、有效，且不良反應較少。如果橈動脈嚴重痙攣［4］，導管在血管內不能進出，鞘管不能拔除，需反復給予硝酸甘油、維拉帕米和利多卡因等藥物，等待痙攣解除后再拔除導管和鞘管，此時切忌用力拔出導管，以免造成橈動脈內膜撕脫引起嚴重后果。

熟練掌握橈動脈穿刺技巧至關重要：使用Terumo公司生產的專用橈動脈套裝，20號管內針直接穿刺。穿刺前充分局麻。但如果未穿刺時利多卡因注入太多，橈動脈搏動減弱，可能影響穿刺成功率。穿刺點選擇在橈動脈走向比較直而且搏動最明顯的地方，左手食指按壓所指搏動最明顯的部位即為穿刺的“靶點”。食指和中指所對應搏動的連線即為穿刺的“方向”。“靶點”和“方向”確定后，左手食指稍微放松抬起，右手持針，斜面向上，以30°～60°角度對準“靶點”進針；進針后見針尾有血液流出再繼續進針少許，然后右手持針緩緩后撤，直到針尾見有血液噴出［5］。如果進針后無血液流出，右手可將穿刺針后撤到皮下，再用左手食指判斷一下針尖與橈動脈搏動點的關系，偏左或偏右，調整進針方向后再次進針，直到針尾見有滿意的血液噴出。此時換左手食指和拇指持針固定，右手將已準備好的導引鋼絲送入。在無阻力的情況下送入導引鋼絲非常重要。一旦遇有阻力，即要停止前送并后撤導絲，直到能夠在無阻力的情況下送入導引鋼絲。切忌強行推送導絲，以免損傷小分支導致前臂血腫形成，或誤入動脈夾層。

避免反復穿刺，力求做到一針見血，減少橈動脈痙攣：橈動脈是人體最易痙攣的肌性血管之一，其α受體分布密集，β受體分布相對較少，易激惹，收縮性強，且肌電收縮時相長，因此反復穿刺或刺激易引起橈動脈痙攣。許多研究表明，饒動脈直徑、反復穿刺和橈動脈變異是饒動脈痙攣的獨立預測因素［6］。

注意指引導絲、造影導管或指引導管進入冠脈開口的操作技巧：從橈動脈延續到肱動脈、鎖骨下動脈和主動脈，一路多有不同程度的迂曲，進入導絲時要輕柔緩慢，如有阻力要換用“泥鰍”導絲，或先造影了解解剖情況。當導絲到達主動脈弓，如遇迂曲或容易進入降主動脈，囑或深呼氣有利于進入升主動脈。操作左冠導管時，先順導絲將導管送到主動脈根部竇底，導管頭端朝向主動脈的左側壁，緩慢撤出導絲或部分撤出導絲，通過提拉、推送和左右旋轉導管等技術使導管進入左冠開口。使用共用型導管進入右冠困難時，可換用JR導管。更換導管時保留導絲，有利于減輕損傷、減少痙攣發生。有時右側橈動脈穿刺失敗，可更改為左側橈動脈途徑，穿刺操作與右側相同。近年來，對右側橈動脈穿刺失敗的，改為左側橈動脈徑路，也取得比較滿意的效果。

注意相關并發癥如局部出血、血腫形成、橈動脈閉塞的防治：經橈動脈徑路進行冠狀介入診療，發生局部出血的較少。常規術后拔鞘，應用TR Band(日本產)止血氣囊壓迫動脈穿刺部位，達到良好的止血效果。預防橈動脈閉塞的關鍵在于使用足夠肝素，術后壓迫止血的力度要適當。本組病例未發生橈動脈閉塞、前臂張力性血腫和前臂骨筋膜室綜合癥等重大并發癥。使用共用型導管行有關造影需要一定的經驗和技巧，注意防止導管插入過深、引起壓力嵌頓，特別是進入右冠的圓錐支，少量造影劑“冒煙”即可誘發心室顫動。

總之，經橈動脈途徑冠狀介入診療具有創傷小、血管并發癥少和術后患者不必臥床等優點，但術者需要熟練掌握橈動脈穿刺技巧，提高橈動脈穿刺成功率，熟練掌握導管、導絲操作技術，避免橈動脈痙攣的發生，預防血腫、出血和室顫等并發癥。

參考文獻

1 Rao SV，Ou FS，Wang TY，et al.Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention:a report from the national cardiovascular data registry.J Am Coll Cardiol Intv，2008:379-86.

2 Jaffe R，Hong T，Sharieff W，et al.Comparison of radial versus femoral approach for percutaneous coronary interventions in octogenarians.Cardiovasc Interv，2007，69:815-20.

3 Yakubov SJ，George BS.Coronary Intervention:Braehial Technique［M］.In Interventional Cardiovascular Medicine:Principles and Practice(Now York ChurchiL-Livingston)，1994:451-464.

4 賈德安，周玉杰，趙迎新，等.預防橈動脈痙攣的前瞻性隨機雙盲研究［J］.中國介入心臟病學，2009，17(5):241-245.

5 衛生部冠脈介入醫師培訓手冊冠心病分冊.霍勇，等.

6 陳藝，周玉杰，賈德安，等.經橈動脈介入時橈動脈痙攣的危險因素研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12(3):219-222.