急診面部外傷救治中的問題及對策

關鍵詞 面部外傷 問題 對策

隨著交通工具的日益發達，以及各種意外傷害事件的增加，面部外傷患者急劇增多。越來越多在急診就診的面部外傷患者要求更加精巧細致的整形治療。但由于相當一部分醫生對整形外科傷口的處理方法和原則不太了解，往往治愈后瘢痕較大，有的面部組織高低不平，有的針線瘢痕長期存在，有的繼發畸形，給患者留下極大的心理壓力以及影響后期治療效果。1999年2月～2009年4月收治1萬余例面部外傷的急診患者，應用整形外科技術和原則進行早期傷口處理，達到滿意的效果，減少了二期手術修復的幾率。現將在臨床治療急診面部外傷治療中遇到的一些問題的思考以及相關的對策體會報告如下。

問 題

醫院和科室分配問題：因為經濟核算等原因，不少患者就診于不同的醫院，或者就診于急診科、普通外科，甚至不規范地收治在皮膚科、內科等科室，在沒有有效的溝通協作下，傷情未能得到及時有效的處理。喪失最佳處置時機，延誤病情，不能很好地一期愈合，甚至造成不可避免的繼發畸形，并且很難再修復很好。

局部麻醉和全麻的選擇問題：多數患者基本上可以根據病情和患者的全身情況，確定麻醉方式和手術。但是對于幼兒及兒童患者，傷口不算嚴重，又需要精細操作。如果采用局部浸潤麻醉，而患者的恐懼和不配合又給手術造成困難。采用全麻或基礎麻醉加局部浸潤麻醉，患者家長又顧慮重重，擔心麻醉損害；而且患者基本都是無準備的意外傷害，涉及禁食時間問題，不能及時手術，容易造成醫患沖突；全麻涉及費用的增加，容易被患方理解為過度醫療，加大患者負擔。

醉酒患者的處理問題：醉酒患者由于或真或假的醉酒，情緒容易失控，或借酒發瘋。術中很難約束控制，患者經常會撕扯臺布，甚至打翻器械，難于維持無菌操作，精細手術更是受到限制。而如果約束、治療至酒醒，其陪同親屬又容易情緒失控，以為醫生拖延推諉患者。

延期手術的相關問題：患者由于被發現較晚，或在一些診所初步處理，或全身情況不允許急診一期行面部外傷的清創整形手術。接診時已經是傷后第2天，或第3天，甚至傷后1周甚至更久。創面有的完全沒有處理，有的經過簡單清創縫合，創面清潔、污染輕重不一。重新手術是大多數患者的必然選擇。但是所面臨的問題是，感染風險加大，傷口組織好多已經畸形安置，再次手術可能會對傷后脆弱組織造成二次傷害，面臨對前面手術的否定。患者期望值很高，很有可能落差很大。

術中輔助切口的應用問題：面部外傷中，有很多不順皮紋的直線形銳器傷口，圓弧形傷口，跨面部亞解剖單位的傷口，眼部、鼻部、唇部等處的傷口。直接清創縫合，肯定沒錯，而且細針細線，分層縫合。但是很難避免后期疤痕攣縮，牽拉器官，繼發畸形。如果一期給予改型，術后恢復長遠效果肯定好于直接縫合，但是增加的切口和疤痕又很難得到患者及家屬的認可。

全身情況和局部病情的選擇問題：對患者全身情況和局部病情之間的選擇問題，其實不應該成為問題。一定是先全身后局部，全身情況穩定或允許的情況下，行面部外傷的清創整形手術。但是不少患者因為違法行為或不便說出的原因，隱瞞受傷經過甚至重要傷情，只關注“血頭血臉”，忽視了全身。

醫務人員的團隊問題：由于各個科室門急診人員相對不固定，科室內部醫生護士也不能完全固定，在處置患者的整個過程中，不能保持良好的一貫性和默契的協作，影響醫患溝通，和潛在的醫療質量。

后續治療問題：后續的康復治療是非常重要的，甚至是完全不可或缺的。不少患者拆線后因為種種原因流失，失去隨訪。或有的患者聽信偏方，自作主張亂用藥物或者所謂的保健儀器，造成意外，加重損害。

對 策

在科室分配上：要遵從各項醫療規定，各類患者歸口治療。加強科室協作和團結。必要時采用靈活的計費方式，保證各方利益。

麻醉的選擇：在較大的醫院，可能患者順應性要好些，根據患者情況合理選擇。但是對于小兒傷口不大，手術操作不太復雜的病例，通常采用自制的約束帶，有經驗的高年資護士約束控制患兒，效果很好。降低了費用，消除了患者家人的麻醉疑慮。目前看來，沒有全麻或局麻術后患兒心理影響的顯著差異。

對于醉酒患者，堅決執行，先處理普通病情，處理醉酒，直至適合手術。由于醫護人員的堅決態度和合理的解釋、安排，往往能得到患者家屬的支持諒解。

關于延期手術，觀察下來，認為盡量對未處理傷口或處理不當的傷口，重新進行正規的清創整形術，效果都非常好，往往超出預期。

術中輔助切口問題：根據病情，采用必要的改型、局部任意皮瓣、甚至直接增加切口，延長切口，游離皮瓣修復等，效果很好。經驗是，只要解釋得當，術后看到效果，患者往往更加認可。

全身情況的檢查非常重要，因為一葉障目，只注意局部傷情，有教訓。一般程序是先評估全身情況，再根據情況處理局部傷情，必要時請會診。

醫護人員團隊穩定，保證治療的積極、準確、高效和連貫。

后續治療：也是程序化考量，術前接待就留下詳細的基本信息，提供必要的藥物、器械、彈力帶(服)，飲食指導，局部理療，功能鍛煉等。

總 結

總的說來，在面部外傷處置中，細針細線的精細整形操作，術后近期和中遠期的良好效果已經的到了廣大患者及家屬的認可。社會預期和社會認可度都在提高。

廣大醫務人員通過不斷的學習，提高自身處理病情的理論和手術技能，提高自身的急診應變和接待能力，一定能夠更好的溝通處理全麻和局部麻醉的選擇，對配合度較差的患者進行必要的約束治療，做好耐心細致的解釋工作，做大程度爭取患者和家人的配合。

另外，通過各種形式的健康教育，提高群眾的防護意識，減少意外傷害。在傷害發生后，能夠正確認識，簡單急救，尋求正規醫療單位，很好的配合醫務人員的治療。在后期康復中能夠理解接受各種康復知識，認識到康復治療的必要性，進行各種必須的康復措施，并且能夠到位堅持。

相關科室的醫務人員的再教育也顯得尤為迫切，醫療技術和理念在不斷進展，日新月異的情況下，固守原來的一些技能和理念，顯然不能滿足臨床需求。同時要加強科室協作，加強綠色通道建設。