惡性腫瘤致急性腸梗阻60例分析

2005～2010年及2007～2010年分別收治惡性腫瘤致急性腸梗阻患者60例，所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)及病理證實(shí)。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：全組60例，男41例，女19例；年齡18～82歲。其中18～30歲3例，31～40歲3例，41～50歲5例，51～60歲17例，＞60歲34例，年齡段中＞50歲占85.4%。

癌腫部位：回盲部2例，升結(jié)腸12例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸10例，直腸7例，空腸2例，十二指腸1例，轉(zhuǎn)移癌12例(分別居乙直腸交界處6例，橫結(jié)腸3例，脾曲1例，肝曲3例)。

病理類型：未分化癌1例，低分化腺癌11例，管狀腺癌23例，印戒細(xì)胞癌8例，黏液腺癌13例，乳頭狀管狀腺癌2例，1例查及血吸蟲蟲卵。

病史特點(diǎn)：大便習(xí)慣改變34例，腹部疼痛40例，便血8例，便秘28例，消瘦31例，病史4天～2年，均以急性發(fā)病為特點(diǎn)。表現(xiàn)急性梗阻時間10天～8小時，以腹脹為主。表現(xiàn)為腹膜炎的為癌穿孔所致。轉(zhuǎn)移癌致急性腸梗阻的原發(fā)癌有胃癌術(shù)后4例，直腸癌術(shù)后5例，結(jié)腸癌術(shù)后3例，距上次手術(shù)時間最長8年，急癥來院前多數(shù)未就診，其中有7例曾因粘連梗阻保守，漸加重直至手術(shù)。

手術(shù)方式：Ⅰ期手術(shù)切除29例(47%)，其中右半結(jié)腸切除15例，左半結(jié)腸切除7例，橫結(jié)腸切除4例，小腸切除3例；Ⅱ期手術(shù)行結(jié)腸造瘺加切除關(guān)瘺19例，捷徑加造瘺2例，切除加造瘺2例；Ⅲ期手術(shù)行造瘺加切除加關(guān)瘺34例，永久造瘺3例。

結(jié) 果

術(shù)后51例均痊愈出院，死亡6例(其中1例術(shù)后窒息，2例感染性休克，1例ARDS，2例晚期患者惡病質(zhì))，自動出院3例，切口感染3例，肺炎2例，盆腔感染1例，造瘺口狹窄1例，1例瘺口關(guān)閉術(shù)后2個月才出現(xiàn)瘺。

討 論

癌腫致急性腸梗阻發(fā)病有上升的趨勢，文獻(xiàn)報導(dǎo)約7%～29%，尤其是＞50歲的，本組除3例是小腸梗阻其余均為結(jié)腸梗阻，左半結(jié)腸包括直腸相對發(fā)生率高，與文獻(xiàn)報導(dǎo)右側(cè)占17.4%～34%相差無幾，可能與左側(cè)結(jié)腸腸腔相對狹細(xì)有關(guān)，并與癌腫呈向心性生長致腸腔閉塞有關(guān)，小腸梗阻診斷容易，但術(shù)前往往想不到癌腫所致，本組1例宮口型套疊病理為癌。

結(jié)腸癌是一種慢性梗阻，發(fā)展到急性梗阻都有一個潛移默化的過程，病初的癥狀往往不很典型，故誤為消化不良、腸炎、痔瘡等屢見不鮮，本組7例原有腹部手術(shù)史，自然先考慮到粘連性腸梗阻，作者認(rèn)為粘連性腸梗阻多表現(xiàn)為小腸梗阻，而表現(xiàn)為結(jié)腸梗阻的，尤其是＞50歲的患者當(dāng)先想到結(jié)腸梗阻，X光平片常能提供一些線索，如盲腸直徑＞12cm，對診斷有利，直腸指征當(dāng)能發(fā)現(xiàn)因直腸癌所致的梗阻，故應(yīng)列為常規(guī)檢查。

一旦發(fā)生急性梗阻，常因造成嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，腸壁缺血壞死，甚至穿孔，后果不堪設(shè)想，本組1例死亡者因乙狀結(jié)腸癌致穿孔，急性腹膜炎，感染性休克，雖經(jīng)搶救仍未挽回，可見其早期診斷的重要。

本組手術(shù)大致有五種類型，Ⅰ期右半或左半結(jié)腸切除；橫結(jié)腸造瘺+左半結(jié)腸切除、Ⅱ期關(guān)瘺；橫結(jié)腸造瘺，Ⅱ期行左半結(jié)腸切除+瘺口切除；橫結(jié)腸造瘺，Ⅱ期行左半結(jié)腸切除，Ⅲ期再關(guān)瘺；永久性結(jié)腸造瘺，病灶切除或不切除。無疑，Ⅰ期切除對縮短病程，節(jié)省經(jīng)濟(jì)，減少痛苦及癌腫的預(yù)后是最佳的手術(shù)方案。文獻(xiàn)報道結(jié)直腸癌急性梗阻須作造瘺者占56%，本組造瘺者29例占29/55。

右半結(jié)腸癌伴梗阻作Ⅰ期右半結(jié)腸切除似乎已得到公認(rèn)，而對左半結(jié)腸癌致梗阻術(shù)式選擇仍有爭議。多數(shù)學(xué)者仍主張分期手術(shù)，因左半結(jié)腸的血運(yùn)差，一旦發(fā)生梗阻，糞便堆積，菌群指數(shù)高，腸漏的發(fā)生率高，可達(dá)22%。一旦發(fā)生死亡率亦高可達(dá)25%～45%。故對左半結(jié)腸癌伴梗阻作Ⅰ期切除必須慎重，本組選擇左側(cè)結(jié)腸癌3例加橫結(jié)腸癌3例作期切除。術(shù)中確認(rèn)患者的一般條件尚可，無嚴(yán)重低蛋白、貧血、腹水、腸管擴(kuò)張輕至中等，腸內(nèi)容不多或非硬占大便堆積的情況，即或有一些大便，經(jīng)開放后吸盡減壓，并經(jīng)腸腔內(nèi)注射滅滴靈，靜脈廣譜抗生素的情況下施行。如患者年齡大，情況差，梗阻時間長，腸管擴(kuò)張直徑＞8cm者應(yīng)行分期手術(shù)，即使分期手術(shù)，造瘺的同時先行病灶切除可防止延遲手術(shù)帶來的不利，本組有3例，1例先造瘺欲待Ⅱ期切除腫瘤，都因腹水、低蛋白等不能糾正未予手術(shù)，1例因合并有心血管病變而放棄手術(shù)，另1例二次手術(shù)時腫瘤已不能切除。

Ⅱ期或Ⅲ期手術(shù)，各家意見不一，文獻(xiàn)報道急性切除不吻合比傳統(tǒng)Ⅲ期手術(shù)并無特殊優(yōu)點(diǎn)，然而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Ⅱ期手術(shù)既切除病灶防止癌的擴(kuò)散，又有近端造口防止漏的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全度，且比Ⅲ期手術(shù)縮短了療程，似有可取的一面，應(yīng)不失為首選的術(shù)式。對病久難造瘺放棄切除的要慎重，確因癌腫與周圍浸潤無法切除或全身情況極差，手術(shù)的風(fēng)險極大，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的或聯(lián)合臟器切除，即使周圍臟器有浸潤，只要可予切除的應(yīng)積極努力，無論根治性手術(shù)或姑息性手術(shù)都有不同的治療價值，不要輕易放棄手術(shù)切除的機(jī)會，對轉(zhuǎn)移性癌所致結(jié)腸梗阻仍應(yīng)積極爭取解除，延遲患者的生存期。

參考文獻(xiàn)

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