側腦室外引流術聯合尿激酶液化血腫引流治療腦室出血

摘 要 目的：探討腦室出血的治療方法與療效。方法：采用單側或雙側腦室外引流術治療36例原發性或繼發性腦室出血，術后應用尿激酶液化血腫引流并配合腰穿腦脊液置換。結果：本組36例中存活29例(80.5%)，死亡7例(19.4%)。結論：側腦室外引流術加尿激酶液化血腫引流并配合腰穿腦脊液置換治療腦室系統出血療效確切，存活率高。

關鍵詞 腦室出血 側腦室外引流術 尿激酶血腫液化 腰穿腦脊液置換

原發性腦室出血或繼發性腦室出血都是神經外科的急危重情況。由于血凝塊堵塞或壓迫中腦導水管引起急性梗阻性腦積水，腦疝形成及腦深部結構的破壞導致多臟器功能衰竭是導致患者死亡的主要原因。2009年6月共收治腦室出血(包括原發性和繼發性)患者36例，本組病例均行側腦室外引流術加尿激酶液化血腫引流并配合腰穿腦脊液置換治療，取得了良好的療效。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2009年6月共收治腦室出血(包括原發性和繼發性)患者36例，男25例，女11例；年齡40～78歲，＞65歲9例。原發性腦室出血3例，外傷性腦室出血5例，高血壓性腦出血繼發腦室出血28例，其中基底節出血17例，丘腦出血5例，小腦出血4例，皮質下出血2例。出血量：出血量按Nilzuma公式計算，<30ml19例，＞30ml者17例，最大出血約為80ml。

治療方法：首先在積極脫水、預防感染及上消化道出血、營養腦細胞等保守治療的同時，立即行側腦室額角外引流術。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，取冠狀縫前2cm，中線旁2.5～3.0cm處為置管點，局麻后切開頭皮長約3cm，乳突牽開器牽開切口，顱骨鉆一孔，雙極電凝硬腦膜后于中心“+”字切開，沿假想雙耳連線中點方向置入腦室引流管，穿刺深度5～6cm，見血性腦脊液溢出后用生理鹽水反復沖洗，之后注入尿激酶2萬～5萬U，夾閉2～4小時后開放持續引流，術后引流高出腦平面15cm。以后每日1～2次注入尿激酶2萬～3萬U加生理鹽水2～3ml以液化血腫，閉管2～4小時后開放持續引流。術后48小時后開始行腰椎穿刺術行腦脊液置換，患者側臥位按常規腰穿方法測定初壓，緩慢放出血性腦脊液，每次一般不超過20ml，而后再注入等量的生理鹽水，隔日1次。術后常規應用能較好地透過血腦屏障的第三代頭孢菌素類抗炎藥物(如頭孢曲松)。

拔管指征：①腦脊液引流液澄清；②復查頭顱CT證實腦室內積血清除達90%以上，第三、四腦室及中腦導水管均已通暢；③持續夾閉引流管達24小時以上，患者無異常反應后方可拔管。引流管一般留置3～9天。

結 果

按照日常生活能力(ADL)分級法，本組36例患者效果良好21例，其中恢復Ⅰ級者3例，Ⅱ級者8例，Ⅲ級者10例，恢復良好率達58.3%。術后3～7天內復查頭顱CT見腦室均已暢通，血腫基本消失。恢復Ⅳ級者5例，Ⅴ級者3例，生存共29例，生存率達80.5%。死亡7例，死亡率為19.4%。

討 論

腦室出血分為原發性腦室出血和繼發性腦室出血。臨床上見到的腦室出血絕大多數是繼發性腦室出血。繼發性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室所致，其中多數是因為高血壓腦出血引起的，還有腦血管畸形、顱內動脈瘤、顱腦外傷等原因所致。腦室大量出血和形成梗阻性腦積水是造成患者死亡的主要原因。治療原則是盡早排出積血，解除急性腦室擴張，預防遲發性腦積水。現應用側腦室外引流術加尿激酶液化血腫引流并配合腰穿腦脊液置換治療，有效地解除腦脊液循環障礙，阻止梗阻性腦積水發生。尿激酶是一種外源性非特異性溶酶原直接激活劑，它能溶解血凝塊。尿激酶無抗原性，對腦組織無導致炎癥和出血作用［2］。許多文獻證明腦室內注射尿激酶是安全的［3］。腦出血時，腦脊液中紅細胞增多，紅細胞破裂后的裂解產物，如五羥色胺等可引起嚴重的腦血管痙攣，以及由它引起的腦灌注不足所產生的缺血性神經癥狀，行腰椎穿刺腦脊液置換則可從蛛網膜下腔清除血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，緩解頭痛癥狀；對腦脊液的及時置換能有效地減少蛛網膜顆粒阻塞及蛛網膜粘連，從而降低交通性腦積水的發生率，但對于顱高壓患者應慎用，本組病例無1例腦積水病例發生。

筆者的體會為，手術盡早施行，引流腦室內積血，以減輕腦室內壓力；拔管前復查頭顱CT，以明確第三、四腦室是否通暢，拔管前夾閉引流管至少達24小時以上，患者無異常反應后方可拔管；四腦室未通暢前采取間斷腰穿放液的方法，隔日1次，以等量交換血性腦脊液，促使腦脊液轉清，從而減少顱內感染及交通性腦積水的發生。

總之，側腦室外引流術加尿激酶液化血腫引流并配合腰穿腦脊液置換是治療腦室出血的一種安全有效的方法。

參考文獻

1 王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科技出版社，1998:687-689.

2 趙衛忠，張文科，李天郁.繼發性腦室出血的治療［J］.中華神經外科雜志，1995，11(1):57.

3 馬衛星.側腦室外引流治療高血壓性丘腦出血破入腦室的療效觀察［J］.浙江實用醫學，2006，11(2):78-79.