我科“胸痹心痛”優(yōu)勢病種的診療方案

在陳愛蓮主任的帶領(lǐng)下，經(jīng)過幾年的努力，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷完善優(yōu)化胸痹心痛的證型，總結(jié)出了治療胸痹、心痛的中醫(yī)診療規(guī)范，使臨床醫(yī)生有依可循，更好的應(yīng)用于臨床，突出了中醫(yī)特色，提高了療效，現(xiàn)述如下。

定 義

胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的已痰濁、瘀血、氣滯、寒寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫的胸沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。

診斷依據(jù)

發(fā)病特點(diǎn)。主癥：膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解。胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘即可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。兼癥：常伴有心悸、氣短、自汗、甚則喘息不得臥。年齡：多見于中老年人群。誘因：勞累過度、抑郁惱怒、飲酒飽食、感受寒冷等。

相關(guān)檢查：①心電圖：能反映心肌缺血，特別是疼痛發(fā)作時(shí)及緩解后兩者心電圖對比診斷有價(jià)值。根據(jù)ST段和(或)T波得異常變化來判斷心肌缺血的部位及程度，同時(shí)根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)所出現(xiàn)病理性Q波及ST段抬高的表現(xiàn)，來確定心肌梗死的部位。動(dòng)態(tài)心電圖：觀察心肌缺血發(fā)作時(shí)ST段和T波改變，有助于診斷、觀察藥物治療作用及有無心律失常；運(yùn)動(dòng)平板：此為心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，有助于心肌缺血的診斷和評(píng)價(jià)治療效果，對勞力性心絞痛有價(jià)值。②心臟超聲心動(dòng)圖：依據(jù)節(jié)段性心肌動(dòng)力學(xué)異常改變，也可間接判斷心肌缺血部位及程度，同時(shí)可作為心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病等的鑒別診斷。可檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常，心肌梗死并室壁瘤、附附壁血栓、乳頭肌功能不全所致二尖瓣反流、室間隔穿孔和心包填塞等。③實(shí)驗(yàn)室檢查：如心肌酶、血脂血糖、超敏“C”反應(yīng)蛋白、BNP、凝血四項(xiàng)、血流變等檢查以協(xié)助診斷及判斷危險(xiǎn)因素。④其他檢查：放射性核素檢查、冠造動(dòng)脈造影和左室造影、血管鏡檢查有助于診斷和鑒別診斷。

證候分類

痰濁閉阻：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。

瘀血痹阻：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)紫暗，或暗紅，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。

氣陰不足：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸短氣，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色晄白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

氣虛血瘀：心胸刺痛，胸部悶窒，動(dòng)則加重，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。

寒凝心脈：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。

入院指征

具有典型癥狀、體征。

心電圖檢查提示心肌缺血，血清酶學(xué)及其他輔助檢查異常。

治療常規(guī)

一般治療：病情較重，臥床休息1～3天，同時(shí)給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

辨證論治：①痰濁閉阻：基本治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。湯藥選用：瓜蔞薤白半夏湯加味。急性發(fā)作時(shí)亦可含化蘇和香丸止痛。②瘀血痹阻：基本治法：活血化瘀，通脈止痛。湯劑選用血府逐瘀湯加減。可選用血塞通針、丹紅針、丹參注射液等靜點(diǎn)。急性發(fā)作時(shí)可含化速效救心丸。③氣陰不足：基本治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。湯劑選用生脈飲和人參養(yǎng)榮湯加減。可選用生脈注射液靜點(diǎn)。④氣虛血瘀：基本治法：益氣活血，通脈止痛。湯劑選用保元湯和血府逐瘀湯加減，亦可選用補(bǔ)陽還五湯加減。可選用參麥針、丹紅針、血塞通針等益氣活血類針劑應(yīng)用。急性發(fā)作時(shí)可選用麝香保心丸或復(fù)方丹參滴丸含化。⑤寒凝心脈：基本治法：辛溫散寒，宣通心陽。湯劑選用當(dāng)歸四逆湯加減。若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇和香丸或麝香保心丸。

以上證型均配以穴位按壓治療，取穴為：心腧、肺腧、內(nèi)關(guān)、涌泉。每3天1次，每天自行按壓2次，15～30天1個(gè)療程。其中，氣滯加氣海；血瘀加膻中；痰濁加豐隆；寒凝加關(guān)元、命門。同時(shí)在臨床中，發(fā)現(xiàn)血瘀痹阻及痰濁閉阻型較多，對應(yīng)設(shè)立了冠心止痛膏1號(hào)和冠心止痛膏2號(hào)穴位貼敷。冠心止痛膏1號(hào)處方：丹參10g，降香6g，川芎6g，麝香0.1g(大部分為免煎中藥)。用法：用酒調(diào)敷，再加適量透皮劑，2次/日，每次3小時(shí)，敷神闕穴或心前區(qū)阿是穴，7～10天1療程。冠心止痛膏2號(hào)處方：茯苓6g，白術(shù)6g，陳皮3g，薤白3g，用法及貼敷穴位同上。對于本病各種類型心痛劇烈，可采用穴位注射：水針：取內(nèi)關(guān)，用度冷丁10mg，用注射用水稀釋至5ml，垂直刺入上穴，得氣后強(qiáng)刺激，注入藥液，每側(cè)2.5ml，止痛效果顯著。

健康指導(dǎo)

首先讓患者放寬解量，豁達(dá)處世，避免緊張及恐懼感，保持心情愉快；樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；其次飲食宜清淡，忌食肥甘厚膩生冷之品，多吃水果蔬菜；且少食多餐，不宜過飽；忌煙酒，茶，咖啡；再者給患者制定固定的日常活動(dòng)計(jì)劃，勿勞累，適量運(yùn)動(dòng)；最后，為患者創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床基本治愈：指主要癥狀消失，臨床體征基本消失；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：指主要癥狀消失占半數(shù)以上；或好轉(zhuǎn)占2/3以上；臨床體征明顯減輕；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)大于50%。好轉(zhuǎn)：指主要癥狀消失占1/3以上，或好轉(zhuǎn)占半數(shù)以上；臨床體征有所減輕；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)低于50%。無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。

病例總結(jié)與療效評(píng)價(jià)

2001年5月～2011年5月收治胸痹心痛患者248例，治愈和顯效率76%，好轉(zhuǎn)率18%。在臨床上治療本病時(shí)突出中醫(yī)特色，發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于單純西藥。

治療難點(diǎn)分析

中醫(yī)特色療法應(yīng)用尚需進(jìn)一步規(guī)范，如治療療程，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

辨證分型還不能完全滿足臨床需要，應(yīng)加證型如痰熱閉阻兼血瘀，胸陽暴脫、水氣凌心等。

對于真心痛患者，中醫(yī)藥不能完全滿足臨床治療，應(yīng)開發(fā)中藥水針療法以應(yīng)急，同時(shí)需要配合西醫(yī)治療手段。