瑞芬太尼復合丙泊酚用于婦科腹腔鏡手術的研究進展

摘 要 瑞芬太尼復合丙泊酚用于婦科腹腔鏡手術時可以有效抑制人工氣腹反應，減少應激下的炎癥反應，維持血流動力學穩定，保持細胞學穩定，改善微循環灌注，同時減少了術后惡心嘔吐等不良反應，是一種較為理想的安全的麻醉方法。

關鍵詞 瑞芬太尼 丙泊酚 人工氣腹反應 血流動力學 TXA2 PGI2，過氧亞硝基因子

近年來腹腔鏡下行婦科手術已廣泛開展，但人工氣腹可導致患者的呼吸循環和內分泌系統發生顯著改變。瑞芬太尼復合丙泊酚用于婦科腹腔鏡手術可以有效抑制人工氣腹反應，減少應激反應，滿足腹腔鏡手術時間較短，患者可迅速蘇醒的特點，目前應用越來越廣泛。

藥理作用

丙泊酚是一種短效靜脈全麻藥，靜注30秒后起效，2分鐘后血藥濃度達峰值，藥物由肝及血漿膽堿酯酶代謝，87.7%代謝產物由尿液排出。對心血管有輕度抑制作用，誘導量后可降低心臟指數，心肌耗氧量也可下降。對呼吸有輕度抑制，誘導量快速注射可引起呼吸暫停。瑞芬太尼是新型超短效阿片類鎮痛藥，其藥理特性很適合靶控輸注［1］，瑞芬太尼藥代動力學復合三室模型，分布容積小、起效快、消除快、長時間輸注無蓄積，不影響術后蘇醒，并且其代謝不受肝腎功能影響［2］。阿片類藥物通過抑制垂體和腎上腺髓質皮質激素的釋放和活動，來調控心血管功能，大量阿片類藥物的應用可以明顯減少傷害性刺激引起的應激反應。

對人工氣腹的反應的影響

人工氣腹可導致機體產生一系列神經內分泌的改變及血流動力學的改變［3］，婦科腹腔鏡手術氣腹可使人體產生應激反應，主要是因為二氧化碳氣腹可使腹內壓升高，膈肌上移，肺順應性減少，引起胸腹腔微環境的改變，使機體交感-腎上腺髓質系統興奮，釋放兒茶酚胺、血管升壓素、腎素等，表現為心率增快，血壓升高［4］。文獻報道吸入麻醉藥及丙泊酚，瑞芬太尼等均可抑制人工氣腹反應。賴有平等研究表明丙泊酚與瑞芬太尼均可抑制人工氣腹反應［5］，但丙泊酚-瑞芬太尼組各項監測指標均優于單純應用丙泊酚或瑞芬太尼組，且蘇醒更加迅速。Ledoeski等研究發現丙泊酚-瑞芬太尼聯用麻醉抑制術中的應激反應較七氟醚-瑞芬太尼有效［6］。丙泊酚是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其作用于大腦皮層，通過提高痛閾來加強其他鎮痛藥的作用。瑞芬太尼是一種超短效的純粹μ受體激動劑，作用于大腦皮層中樞，其鎮痛作用較強，但其鎮痛遺忘作用差，不可單獨作用于全麻。丙泊酚與瑞芬太尼兩者聯合應用既可使患者意識消失，抑制神經反射，又可強效鎮痛［7］。

對機體的影響

對患者血液動力學的影響：醉過程中維持循環系統穩定，防止心率血壓劇烈波動是保證患者安全的重要因素。丙泊酚對心血管系統有一定的抑制作用，冉紅等進行的一項研究表明［8］，丙泊酚復合瑞芬太尼可以減少丙泊酚的用量，減少低血壓的發生。畢嚴斌等進行的一項研究也表明［9］，丙泊酚復合瑞芬太尼相較丙泊酚復合芬太尼能更加有效抑制氣管插管時心血管不良反應，對心血管功能異常患者行氣管插管更有利，同時丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉維持可保持血液動力學基本穩定，氣管插管即刻收縮壓及心率均低于丙泊酚芬太尼組，術后惡心嘔吐發生率也明顯低于丙泊酚芬太尼組。

對患者血漿TXA2/PGI2平衡的調節作用：血栓素A2(TXA2)具有強烈的縮血管和促血小板聚集作用，可導致血管壁損傷而形成惡性循環，還能介導細胞和溶酶體膜的破壞，引起急性炎癥反應。PGI2具有擴張血管，抑制血小板聚集作用，降低血液黏度，從而起到抗血栓形成和改善微循環和通氣換氣功能。同時還能穩定溶酶體膜，抑制炎癥反應［10］。TXA2和PGI2的動態平衡是保持血管張力和血小板功能的主要調節系統，他們的比值反應了血管舒縮狀態和微循環狀態。戴載深等研究發現瑞芬太尼丙泊酚聯合麻醉可以抑制婦科腹腔鏡手術患者血漿一氧化氮及內皮素的生成［11］，從而對抗機體氧化損傷，維護血管內皮功能。李旭明研究發現丙泊酚瑞芬太尼復合麻醉組較好地保持了TXA2和PGI2的平衡，可見腹腔鏡下行婦科手術可以引起TXA2和PGI2的失衡，丙泊酚瑞芬太尼復合麻醉可以更好的維持TXA2/PGI2的平衡，從而更好地維持血液動力學的穩定，改善微循環的灌注。

對內皮細胞通透性的影響：研究表明，過氧亞硝基因子(ONOO-)具有極強的細胞毒性，可破壞內皮細胞的屏障功能，此過程是內毒素所致肺損傷的重要機制之一，而丙泊酚有清除ONOO-的作用［12］。有研究發現在預給丙泊酚后，內皮細胞單層濾過系數減少而蛋白質濾過反射系數增加，提示臨床濃度和高濃度的丙泊酚均可拮抗內毒素所致內皮細胞單層通透性的增加，抑制內皮屏障功能的損害。同時推測丙泊酚可能通過抑制ONOO-過量生成這一重要環節，進而減輕內毒素所致的內皮細胞通透性增高以及內皮細胞的損傷，從而為丙泊酚可以更加廣泛的應用提供有力的證據。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚應用于婦科腹腔鏡手術是目前較為理想的麻醉方法，可以有效抑制二氧化碳所引起的人工氣腹反應，減少麻醉及手術過程中發生的應激反應，保持相對穩定的血液動力學，維持細胞學穩定，同時減少了傳統鎮靜鎮痛藥可能發生的術后惡心嘔吐現象，值得在臨床中推廣應用。

參考文獻

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