先天性腎盂輸尿管連接部梗阻24例治療分析

摘 要 目的：探討腎盂輸尿管連接部(UPJ)梗阻的最佳治療方案。方法：報告24例UPJ梗阻的治療情況，16例行Anderson-Hynes腎盂成形術，其中2例巨大及重度腎積水者加做腎內翻折疊術，1例行腎盂瓣輸尿管成形術，4例行Y-V成形術，3例行腎切除術。全部病例均放置輸尿管支架引流。結果：15例行Anderson-Hynes腎盂成形術者術后癥狀消失，大部份患者復查TVU顯示腎盂明顯縮小，腎功能改善，UPJ處蠕動良好。1例吻合處狹窄，再次放置雙J管8周后治愈。1例行腎盂瓣成形及4例行Y-V成形術者，術后復查腎積水有改善，可是腎盂縮小不明顯，UPJ處蠕動頻率改善不明顯。結論：Anderson-Hynes腎盂成形術為最佳術式。

關鍵詞 先天性腎盂輸尿管連接部 梗阻 Anderson-Hynes腎盂成形術

2008年1月～2011年5月收治腎盂輸尿管連接部梗阻患者24例，根據治療方法，總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男16例，女8例；年齡10～45歲，平均27歲。病變位于左側者14例，右側10例。20例主要為腰腹部間歇性疼痛，少數伴有腎絞痛史或高血壓，13例有肉眼血尿或鏡下血尿，5例頻發尿路感染，10例可捫及腰部包塊，6例伴結石，3例并發患腎嚴重感染或積膿。本組病例均經KUB加IVU檢查，7例患腎不顯影或未見造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，17例表現不同程度的腎盂、腎盞擴張或顯影延遲，其中直接顯示UPJ狹窄者僅8例。20例行逆行腎盂造影，4例在B超引導下行穿刺腎盂造影顯示腎盂輸尿管連接部狹窄。本組中22例入院后行B超或利尿性B超檢查，如超聲檢查有腎積水征象而無輸尿管擴張即可獲得診斷。如超聲有輸尿管擴張則提示輸尿管遠端有梗阻(由于返流或狹窄或兩者兼有)。B超檢查還提供腎體積及腎實質厚度，腎積水程度，是否腎內或腎外腎盂及有無并發結石等情況。腎盂尿液分析24例，結果顯示尿液pH＜8.0者18例，白細胞(+～++)/HP以上或膿尿者11例，除1例尿培養有大腸桿菌生長外，腎盂尿培養均有致病菌生長。24例病例生化檢查及腎功能檢查基本正常。

手術方法：首選手術方式為離斷性腎盂成形術，由于切除了具有肌細胞發育異常的部位，故該手術效果最好。現對24例患者采用Anderson-Hynes術式，成功率達96.5%。手術要求吻合口寬廣，低位，呈漏斗形，縫合嚴密而無張力，腎盂不要殘留過多，輸尿管應與腎盂下極做斜吻合，保證尿液引流通暢。為避免肉芽組織形成，造成吻合口狹窄，應采用刺激較小，可吸收的合成線，如Dexon線作為縫線，即使吻合口有感染時也具有很強的耐受性。術中放置雙“J”管內引流，術后3個月后行膀胱鏡下拔管術。年齡＜10歲者放置國產腎造瘺支架管外引流，術后4～6周行泌尿系B超檢查，根據吻合口通暢情況拔出外引流管。術中腎盂輸尿管吻合口旁常規放置負壓引流管，術后根據負壓引流量酌情拔管。如有腎濃縮功能不良而腎不顯影時，可術前做利尿性腎圖予以確定，了解分腎功能，—般患腎功能在10%以上，可以考慮保留患側腎臟，梗阻解除后，腎功能有所改善。

結 果

全組患者術后均未出現漏尿和腎盂輸尿管連接部再次狹窄，雙J管及腎造瘺支架管如期拔除。除4例腎切除者外，20例自覺癥狀消失或明顯好轉，B超檢查提示腎盂積水有不同程度減輕，排泄性尿路造影檢查(IVU)示患腎功能恢復良好，擴張的腎盂腎盞縮小，輸尿管顯影。術后若出現尿漏應檢查雙J管位置有無移動，必要時重新調整雙J管的位置。若術后尿漏持續存在應注意輸尿管及腎周引流管引流的通暢。

討 論

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒腎積水的常見原因，本癥可見于胎兒至出生后各年齡組，約25%見于<1歲。極少數在青少年或成人期才獲珍斷。本癥多見于男性左側，雙側病變發生率為10%～40%，約2/3病變在一側。導致腎盂輸尿管連接部梗阻的病因：①腎盂輸尿管連接部梗阻狹窄：可分為管腔內或管腔外狹窄，管腔內狹窄多為先天性，可因輸尿管黏膜皺襞的聚集而發生功能性狹窄，亦可為外鞘膜分離導致黏膜皺襞縱行伸直而發生器質性狹窄；②管腔的病變，如迷走血管，纖維索帶對腎盂輸尿管的壓迫，使尿液引流受阻，是機械性梗阻性腎積水；③妊娠期增大的子宮對輸尿管壓迫產生機械性梗阻；④內分泌原因使腎盂輸尿管張力減低，蠕動減慢，尿液瘀滯而發生輸尿管腎盂積水，梗阻多發生在右側，一般生育后恢復；⑤腎旋轉不良：系因異常旋轉時腎盂輸尿管交界處產生扭曲、狹窄，輸尿管跨越腎下極處也可受壓，而導致蠕動障礙和通過不暢，多為雙側；⑦輸尿管瓣膜形成：可為先天性，亦可為炎性瓣膜形成。當梗阻持續存在，尿液在腎臟內的回流和腎小管的重吸收功能不能繼續維持平衡時，腎盂逐漸擴大，壓迫腎實質，使腎功能減退，最后腎實質萎縮破壞。

UPJ梗阻進展隱匿，早期缺乏特異性表現，發展緩慢往往因并發腎積水而就診。腎積水常隨梗阻的原因、部位及發展的快慢不同而出現不同的癥狀。本組病例在腎積水的病因診斷中，應用常規IVU檢查，絕大部分因腎盂不顯影或造影劑未達到UPJ部位而無法明確診斷。

腎盂與輸尿管的連接部分，由于有纖維肌肉環或偶爾同時存在異位血管，可造成狹窄，引起腎盂積水。如腎實質尚屬正常，腎功能有恢復的可能者，應用手術方法解除梗阻。因此離斷式腎盂成形術被廣泛提倡。