剖宮產切口位置與術中出血的關系

摘 要 目的：探討瘢痕子宮行再次剖宮產時切口的選擇與術中出血的關系。方法：對再次剖宮產的372例患者進行回顧性分析。根據術式的不同分成兩組。120例采用子宮下段原瘢痕處進入宮腔為A組，252例采用高于瘢痕處進入宮腔為B組。對術中出血進行比較分析。結果：A組和B組術中出血進行比較(P＜0.05)，差異有統計學意義。結論：再次剖宮產子宮切口的選擇一般應選擇高于原切口瘢痕處進入宮腔可減少術中出血。

關鍵詞 再次剖宮產 切口 出血

隨著剖宮產率不斷上升，瘢痕子宮是越來越多，如何減少再次剖宮產所發生的術中出血，值得我們臨床醫生探討。

資料與方法

一般資料：2009～2010年在我院剖宮產的患者1650例，其中再次剖宮產372例為擇期剖宮產，占同期剖宮產總數的3.4%。根據子宮切口選擇的不同，把372例擇期剖宮產的孕婦分為兩組，A組孕婦年齡30～45歲，平均32.5歲；孕周35～41周。B組孕婦年齡28～46歲，平均33.2歲； 孕周36～40周。兩組孕周、年齡差異無統計學意義，具有可比性。

分析指標：剖宮產術中出血則主要根據其出血量≥200ml特征來判斷。再次剖宮產術中最常見的出血原因為切口裂傷(子宮切口兩側或一側有裂傷，都視為切口裂傷)、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入所致胎盤剝離面出血，其次為妊娠期高血壓疾病、蛻膜炎、單純子宮收縮乏力等。

術中出血測量方法：在子宮下段切一小口，破膜后，吸凈羊水，倒掉負壓瓶中的羊水。術畢記錄負壓瓶中的血量，計算紗布墊。剖腹單血染面積，折合成毫升數；臀下墊聚血器，清理陰道血量并記錄。方法：A組采用子宮下段按原切口瘢痕處進入宮腔；B組采用子宮下段高于原切口瘢痕處進入宮腔。

結 果

A組總數120例，術中出血58例(48%)，B組總數252例，術中出血64例(25%)。對A組、B組術中中出血進行統計學處理，P＜0.05，差異有統計學意義。

剖宮產術中出血情況：術中出血量最少80ml最多800ml，平均出血215ml。出血量＜200ml者A組62例，B組188例；出血200～400ml之間者A組36例，B組47例；出血量≥400ml且＜600ml者A組20例，B組13例；出血量≥600ml者A組2例，B組4例。

術中出血相關因素：①產前相關因素與術中出血：前置胎盤［1］發生術中出血24例(19.67%)多胎妊娠發生術中出血15例(12.30%)；新生兒出生體重＜3500g發生術中出血12例(9.84%)，3500～4000g者47例(38.52%)，＞4000g者24例(19.67%)。表明再次剖宮產患者中前置胎盤、多胎妊娠、胎兒出生體重≥3500g者，術中出血率明顯升高。②術中出血原因：宮縮乏力性出血46例（37.70%）；胎盤粘連、胎盤入，胎盤剝離面滲血42例（34.43%）；子宮切口裂傷出血28例（22.95%）；凝血機制障礙4例（3.28%）。

討 論

由于社會因素的影響，剖宮產率不斷升高，有的地方已達70% ，瘢痕子宮也越來越多，再次剖宮產的難度給臨床醫生帶來了挑戰。手術的難易程度和術中粘連程度，術中出血的情況、切口裂傷、子宮下段瘢痕形成的情況等因素有關。其中，術中出血、切口裂傷是一個可變因素，術中處理不當可以增加出血量。術中出血的原因有前置胎盤、多胎妊娠、胎兒出生體重≥3500g者，術中出血率明顯升高。本文A、B組比較差有統計意義，其原因有：①瘢痕子宮再次妊娠，子宮下段因瘢痕失去彈性，肌纖維發育差，易發生切口裂傷，切口位置越低越易傷及血管，發生大出血；②子宮瘢痕下方肌層更顯菲薄，甚至有的還缺損，此處易發生裂傷，而且還直接影響子宮收縮，造成子宮下段收縮差，引起出血增加；③子宮切口高于原瘢痕切口位置，往往還可以避開粘連，避免因處理粘連帶來的損傷出血，以及還可以避免下推膀胱減少對膀胱的刺激。降低新生兒窒息發生。本文中可以看到，再次剖宮產子宮下段切口的選擇應高于原瘢痕切口位置進入宮腔。對于第一次手術切口位置已經很高或胎頭高浮的患者也要根據情況選擇子宮切口的位置，最大限度的保證母嬰安全，減輕患者痛苦。

剖宮產術中出血常見情況：切口下為胎盤部位出現多量出血，胎盤植入、胎盤粘連、蛻膜炎等胎盤剝離面快速、多量滲血；子宮下端菲薄，產婦中、重度貧血出現宮壁水腫出血；單純子宮收縮乏力，子宮質軟出血量多；切口偏向左側誤傷子宮動靜脈，宮壁血腫快速形成導致出血過多。

術中出血特征為：速度快、色鮮紅、量多。若患者短時大量出血可出現煩躁、心率加快、血壓下降，甚至休克、死亡。前置胎盤、多胎妊娠、胎兒出生體重≥3500g者，術中出血率明顯升高。提示前置胎盤、多胎妊娠和新生兒高體重是產后出血的高危因素，此類患者必須在有輸血條件的醫院分娩，術前準備足夠血量，備宮腔紗條；術中及時應用縮宮素、前列腺素制劑；術后認真觀察出血量，必要時徒手清理宮腔，以防宮腔積血。

再次剖宮產子宮切口過高，則肌層組織厚，出血多；切口過低，則結締組織多，子宮收縮差，而且兩者還可造成娩頭困難。術中子宮切口過低，使切口延長，延及宮頸。因宮頸以結締組織為主，血供差，且靠近陰道，增加感染機會［2］，易引起晚期產后出血。術中若胎頭深入盆腔，娩出困難，可考慮讓助手經陰道上推抬頭，以胎頭最小經線通過子宮切口，避免子宮切口延長，降低術中出血率及新生兒窒息發生率。

參考文獻

1 樂杰，主編.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:224.

2 應豪，段濤.剖宮產后再次妊娠的流行病學調查［J］.實用婦產科雜志，2004，20:260.