老年人糖尿病與牙周健康的關(guān)系

摘 要 從流行病學(xué)調(diào)查，免疫遺傳學(xué)特征，牙周袋內(nèi)細(xì)菌學(xué)特征等方面探討了與老年性糖尿病之間的關(guān)系。我國將跨入老齡化的行列，如何重視老年糖尿病與牙周健康提高生活質(zhì)量是當(dāng)今社會的焦點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 糖尿病 老年人 牙周

糖尿病是一組以高血糖為為特征的代謝病。很早就有人提出，在糖尿病人群中，牙周疾病的發(fā)生率很高，特別是重型的進(jìn)行性牙周破壞很常見，并認(rèn)為嚴(yán)重的牙周病可能是一些未出現(xiàn)其他癥狀的糖尿病［1，2］。近年來，這兩種慢性疾病的內(nèi)在聯(lián)系越來越受到關(guān)注，國外的學(xué)者在這方面進(jìn)行了大量的研究。

流行病學(xué)研究

1982年Cianciola等調(diào)查了263例胰島素依賴型糖尿病患者(IDDM)和208例健康對照組的牙周情況［3］，發(fā)現(xiàn)9.8%的IDDM患者有牙周炎，而對照組只有1.7%；>19歲IDDM的患者的牙周炎發(fā)生率達(dá)39%；并認(rèn)為牙周炎率的發(fā)生與患糖尿病患者的年齡有關(guān)而與病程無關(guān)。Miljenko等觀察了222例糖尿病患者(包括IDDM 109例和非胰島素依賴型糖尿病NIDDM 113例)和189例健康對照組的牙周治療需要指數(shù)(CPITN)［4］，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的缺牙數(shù)，牙周袋(≥6mm)發(fā)生率及需綜合牙周治療的百分率均較對照組高，在得到控制的與未得到控制的糖尿病患者中，雖然后者深牙周袋發(fā)現(xiàn)較前者多，而兩組間總的CPINT無明顯差異。Rosenthal等發(fā)現(xiàn)52例IDDM中有5.8%患重度牙周炎［5］，牙周病的發(fā)生與菌斑指數(shù)，糖尿病發(fā)生年齡，目前年齡，用胰島素治療與否，血糖高低均無明顯聯(lián)系，而發(fā)現(xiàn)在有牙周病的糖尿病患者只能中，神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較無牙周病發(fā)生的糖尿病患者高。Rylander等也有同樣發(fā)現(xiàn)［6］。另外，有的學(xué)者認(rèn)為糖尿病的控制與否影響著牙周病變的程度，有的則認(rèn)為糖尿病的病程是牙周病是否發(fā)生的關(guān)鍵［7，8］。

病理學(xué)研究

已知糖尿病患者有特異性的微血管病變［9］，這種病變同樣也存在于牙周組織的微循環(huán)中。血糖升高，影響了正常的血流，使血小板黏附，聚集加強(qiáng)，抗凝血因子減少，紅細(xì)胞脆性增加，造成組織缺氧，血管內(nèi)皮損害，有利于細(xì)菌及其毒素的侵襲和感染的發(fā)生［10］。另外，糖尿病患者的血漿蛋白成分變化加強(qiáng)了血小板的聚集，這種變化也存在于潛在性糖耐量異常(POTAGT)患者中。Frantzis等觀察了糖尿病患者的牙齦組織，發(fā)現(xiàn)牙齦的血管內(nèi)皮下基底膜由于沉積了免疫球蛋白和補(bǔ)體C3而增厚，影響了正常的營養(yǎng)擴(kuò)散和水的代謝，從而使組織易受細(xì)菌及產(chǎn)物如內(nèi)毒素的侵襲，所以認(rèn)為微血管的形成和功能的改變對糖尿病患者的牙周病發(fā)生極為重要［11］，而微血管病變的發(fā)生與糖尿病的病程長短和控制好壞關(guān)系密切，所以認(rèn)為牙周病的發(fā)生與糖尿病的病程和控制好壞關(guān)系較大。糖尿病的另一顯著特征是貧骨，即骨礦物質(zhì)(BMC)的含量減少，骨皮質(zhì)變薄。Rosenbloom等發(fā)現(xiàn)早192名IDDM患者中，有54%BMC丟失大于10%。神田勤發(fā)現(xiàn)16.7%IDDM和13.8%NIDDM有Ⅰ度骨密度減少癥，44.4%IDDM和51.3%NIDDM有初期骨減少癥病變。

糖尿病引起貧骨的可能原因：①糖代謝紊亂，尿糖增加，腎小管對糖的重吸收增減，對鈣、磷的重吸收減少；②糖尿病患者的甲狀旁腺功能被激活，促進(jìn)骨質(zhì)鈣的分解代謝，③由于胰島素可刺激骨膠原合成，胰島素的缺乏引起早期的骨病變；④體內(nèi)氨基多糖增多導(dǎo)致骨膠原結(jié)構(gòu)異常，影響骨質(zhì)的正常鈣化；⑤活性維生素D的異常。Cianciola證明在IDDM患者中，13～16歲時(shí)牙槽骨喪失率16%，17～18歲時(shí)上升為26%。Hugoson等發(fā)現(xiàn)40歲以上的糖尿病患者牙槽骨的喪失較正常對照為基，但Sandholm等報(bào)道85例12～18歲青少年IDDM患者第一磨牙牙槽嵴高度與對照組比較無明顯差異，Rylander等也有相似報(bào)道，但他們只觀察了糖尿病患者的牙槽嵴高度，而對牙槽骨的礦物質(zhì)含量未作研究。

膠原病變和營養(yǎng)代謝障礙也是糖尿病患者好發(fā)牙周病的一個(gè)重要原因。膠原是構(gòu)成軟硬牙周組織的制藥成分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)性糖尿病鼠的膠原降解和更新減少，糖尿病在體內(nèi)外均能刺激牙齦膠原酶的活性，從而導(dǎo)致牙周結(jié)締組織迅速破壞。

免疫遺傳學(xué)研究

多年研究表明，糖尿病患者的中性粒細(xì)胞抗感染功能減弱，包括趨化功能、黏附功能、吞噬功能和殺菌功能低下。Pereira認(rèn)為粒細(xì)胞趨化功能減弱是由于糖尿病患者血清中存在抑制因子，酸中毒也可引起粒細(xì)胞趨化功能減弱。另外，高血糖導(dǎo)致粒細(xì)胞中的抗壞血酸缺乏從而引起粒細(xì)胞趨化功能障礙。Stickele認(rèn)為血糖增高是粒細(xì)胞黏附功能減弱的主要原因，另外血清中一種蛋白因子加強(qiáng)粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使粒細(xì)胞不易從血管間隙滲出而產(chǎn)生粒細(xì)胞對炎癥反應(yīng)能力低下，吞噬功能和殺菌功能低下的原因尚不明確，但是糖尿病病情得到控制后粒細(xì)胞的吞噬和殺菌功能得到部分或完全的恢復(fù)。然而進(jìn)行性牙周饑餓青少年牙周炎的粒細(xì)胞趨化功能和吞噬功能異常已得到證實(shí)，這說明糖尿病與牙周病有共同的細(xì)胞免疫功能缺陷的基礎(chǔ)。Manouchehr等認(rèn)為只有多形核白細(xì)胞(PMNs)功能異常的糖尿病患者才發(fā)生牙周病，否則不發(fā)生牙周病，Me1en發(fā)現(xiàn)有牙周炎的糖尿病患者白細(xì)胞的趨化、吞噬、殺菌功能均減低。Ramanurthy等認(rèn)為糖尿病患者齦溝液中的PMNs的趨化功能減低。體外培養(yǎng)時(shí)，在高血糖情況下的包細(xì)胞趨化功能缺陷。有人發(fā)現(xiàn)糖尿病患者親屬中的非糖尿病家族中非糖尿病患者的重型牙周炎較多的原因。

森本康男發(fā)現(xiàn)NIDDM的血清中補(bǔ)體C3的水平增高，認(rèn)為其合并癥與補(bǔ)體產(chǎn)生亢進(jìn)有關(guān)。補(bǔ)體增加，沉積于血管基底膜下，促進(jìn)血管病變，補(bǔ)體也直接參與了牙周組織的破壞，加速牙周病的發(fā)生。多年前，就認(rèn)識到IDDM與Ⅱ類抗原中的HLA-DR抗原相關(guān)，最近又發(fā)現(xiàn)與Ⅱ類抗原中的DQ抗原相關(guān)，主要與DR4、DRw9及DQβ鏈57號氨基酸殘基有關(guān)性，而Joseph等發(fā)現(xiàn)HLA-DR4具有調(diào)節(jié)T輔助細(xì)胞的功能。所以，推出糖尿病與牙周病之間可能有共同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。另外，糖尿病家族中非糖尿病患者的牙周患病率較高也說明了這一問題。

細(xì)菌學(xué)研究

細(xì)菌是牙周病的主要病因，糖尿病牙周患者的細(xì)菌成本是否與普通牙周病相一致引起了人們的興趣。Leena等檢測85例12～18歲IDDM的牙周細(xì)菌發(fā)現(xiàn)G-較高，其中G-桿菌和福塞氏菌較高，而G+菌檢出率較低，認(rèn)為G-桿菌對牙周病有致病意義。Gusburt等報(bào)道IDDM的青少年牙周炎主要以非活性桿菌為主。Takanbu等分析了不同年齡的IDDM的細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)12～15歲組的具核梭形桿菌較高。15歲以上組的放線共生放線菌的檢出率較高。Sastrowijoto等比較了牙周病糖尿病患者和無牙周病糖尿病患者的細(xì)菌學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)前者以牙齦類桿菌和中間型類桿菌的檢出率較高，而兩組的二氧化碳噬纖維菌的檢出率均較低，這與成人無糖尿病牙周病患者的常見菌相似。而另一些學(xué)者研究了重度牙周炎IDDM患者的齦下菌群，發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢主要為二氧化碳噬纖維菌、厭氧弧菌等，還有表皮葡萄球菌檢出較高。

治 療

Sastrowijoto等報(bào)道，6例患者經(jīng)胰島素治療后，代謝水平得到明顯控制后，牙齦充血改善，但腫脹無明顯變化，認(rèn)為這可能是糖尿病患者的代謝得到控制后有利于微循環(huán)的改善。但是牙周袋度深、附著水平、探診出血、菌斑指數(shù)均無明顯改變，除了鏈球菌在治療后增加外，其他與牙周病有關(guān)的細(xì)菌均無明顯變化。故對糖尿病患者應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的衛(wèi)生措施，方能使牙周疾患有所改善。

參考文獻(xiàn)

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