腹腔鏡在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用的探討

摘 要 微創(chuàng)技術(shù)因其顯著優(yōu)點(diǎn)以近乎爆炸的速度發(fā)展起來。在經(jīng)過一段幾乎是不加控制地利用內(nèi)鏡技術(shù)嘗試各種手術(shù)操作的時(shí)期之后，人們開始逐步規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作。

關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科疾病 腹腔鏡 微創(chuàng)

在過去的30年，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)在很多領(lǐng)域逐步取代了經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)。隨著高新技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科逐漸成為診治婦科疾病重要的手段。婦科微創(chuàng)手術(shù)是在婦科手術(shù)和器械、設(shè)備不斷改進(jìn)及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上的必然趨勢。手術(shù)本身并無“巨創(chuàng)”與“微創(chuàng)”之分，出現(xiàn)“微創(chuàng)”只是由于醫(yī)生對(duì)特定疾病治療的理解和醫(yī)學(xué)觀念的改變而出現(xiàn)的新觀念［1］。腹腔鏡與剖腹手術(shù)比較具有切口小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)就目前腹腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

異位妊娠

輸卵管妊娠：手術(shù)方式包括腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)、輸卵管切開縫合術(shù)、輸卵管切除術(shù)等。腹腔鏡診治輸卵管妊娠的準(zhǔn)確率達(dá)99%以上［2］；同時(shí)因腹腔鏡的放大功能可徹底地清除異位病灶，為輸卵管妊娠保守手術(shù)的首選。腹腔鏡為要求生育的婦女提供了寶貴的手術(shù)時(shí)機(jī)，從而保留生育功能。文獻(xiàn)顯示行腹腔鏡組的患側(cè)輸卵管復(fù)通率高于剖腹組。異位妊娠后輸卵管是否保留一直是眾多學(xué)者爭論的焦點(diǎn)。有的學(xué)者提出即便術(shù)中探查對(duì)側(cè)輸卵管正常，也不應(yīng)一概行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留患側(cè)輸卵管術(shù)后妊娠率明顯提高［3］。對(duì)于伴有低血容量休克的異位妊娠患者，由于血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，且腹腔鏡手術(shù)特殊的體位，以及氣腹引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，使麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，以往將其列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。卵巢妊娠：隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及超聲技術(shù)的提高和特異化強(qiáng)的B-HCG檢測提高了卵巢妊娠的早期診斷率。卵巢妊娠患者首選腹腔鏡下行卵巢楔形切除，而不用靜脈化療［4］。

并發(fā)癥：腹腔鏡異位妊娠保守手術(shù)的并發(fā)癥(持續(xù)性異位妊娠)，發(fā)生率為5%～20%，預(yù)防的關(guān)鍵在于徹底清理妊娠物。有學(xué)者認(rèn)為用收集袋可減少滋養(yǎng)細(xì)胞在腹腔內(nèi)的種植［5］。術(shù)中于輸卵管病變系膜處注射氨甲喋呤20mg以殺滅殘余的滋養(yǎng)細(xì)胞，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡在子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用

腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)LH包括以下術(shù)式：①腹腔鏡下的子宮全切術(shù)；②腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)；③腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)；④腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：它適合于有明顯出血、疼痛或由于肌瘤所致不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)。與傳統(tǒng)的剖腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，該手術(shù)具有腹壁切口小、美觀、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)腹腔干擾小、術(shù)后病率低、恢復(fù)快。

腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)：該術(shù)式綜合了剖腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡剔除術(shù)及陰式子宮肌瘤的優(yōu)點(diǎn)，即具有和剖腹手術(shù)一樣直觀、暴露清晰、操作方便、縫合快速的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又具有腹部瘢痕小、切口疼痛輕、恢復(fù)快、住院天數(shù)短、術(shù)后腸黏連少的腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，特別是克服了腹腔鏡下因缺乏手的觸摸感至小的、沒有引起子宮形態(tài)改變的子宮肌壁間的小肌瘤遺漏的缺陷和單純陰式手術(shù)的盲目性。

其他：近年來，國內(nèi)外學(xué)者又開展了諸如腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤消融術(shù)、經(jīng)陰道暫時(shí)阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈治療子宮肌瘤等新的術(shù)式，可以減少肌瘤所致出血及縮小瘤體，取得了良好的臨床效果。

附件包塊

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，術(shù)前良惡性腫瘤鑒別能力的提高，卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥也在不斷地?cái)U(kuò)大，既往認(rèn)為是腹腔鏡相對(duì)禁忌癥的畸胎瘤、黏液性囊腫目前認(rèn)為也是安全可行的。幾乎所有的卵巢良性病變均能在腹腔鏡下進(jìn)行切除，包括大的良性畸胎瘤，均可以獲得剖腹手術(shù)同樣的效果。原則上，卵巢惡性腫瘤是腹腔鏡的禁忌證。Mendikionglm等認(rèn)為［6］，腹腔鏡手術(shù)用于治療B超檢查無惡性特征的良性腫瘤是一個(gè)非常安全的手術(shù)，可減少患者剖腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷。但術(shù)中仔細(xì)地探查仍很有必要，如有腹水，應(yīng)留取腹水或腹水沖洗液送檢尋找瘤細(xì)胞。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術(shù)時(shí)囊腫破裂，引起腫瘤細(xì)胞種植或播散，是影響腹腔鏡技術(shù)開展的主要顧慮之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中破裂的惡性腫瘤，雖然改變了臨床期別，當(dāng)不影響預(yù)后。

子宮內(nèi)膜異位癥

在發(fā)達(dá)國家，腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的首選，尤其是其合并不孕的治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡不僅應(yīng)用于腹膜型及卵巢內(nèi)膜異位癥的治療，對(duì)于陰道直腸隔內(nèi)膜異位癥也到達(dá)了良好的治療效果。絕大多數(shù)患者主要癥狀為不孕和疼痛，其手術(shù)目的也是為了改善上述癥狀。Dubemard等對(duì)58例內(nèi)異癥患者行腹腔鏡下部分結(jié)腸和直腸切除術(shù)［7］，結(jié)果顯示術(shù)后患者痛經(jīng)、性交痛、排便痛、腹瀉及腰背痛等臨床癥狀緩解或改善。有學(xué)者對(duì)79例Ⅰ～Ⅱ期伴有盆腔疼痛的內(nèi)異癥患者，在腹腔鏡下應(yīng)用螺旋熱灼器治療異位病灶和黏連，隨訪3個(gè)月74.7%的患者癥狀緩解，6個(gè)月時(shí)87.4%的患者癥狀緩解［8］。對(duì)于內(nèi)異癥不育患者，歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì))的2005年內(nèi)異癥診治指南指出，對(duì)于輕度內(nèi)異癥患者單純使用藥物抑制卵巢的方法對(duì)于促進(jìn)生育是沒有作用的，而治療性腹腔鏡(手術(shù)切除病灶及分離黏連)和診斷性腹腔鏡相比則有明顯效果［9］。對(duì)于手術(shù)聯(lián)合用藥的問題，有研究表明無論是術(shù)前或是術(shù)后輔助用藥，并不能顯著增加患者的術(shù)后妊娠率［10］。在盆腔重建手術(shù)中的應(yīng)用

隨著近年來腹腔鏡下盆腔重建手術(shù)的逐步推廣，其術(shù)式主要有以下幾種：①腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)：通過將陰道前壁或膀胱頸懸吊于Cooper韌帶而抬高陰道前壁達(dá)到其原始水平，以縮小膀胱與尿道后角的角度，主要用于治療Ⅰ和Ⅱ型壓力性尿失禁。國外的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照結(jié)果顯示，腹腔鏡組與剖腹組術(shù)后6、24個(gè)月及3～5年隨訪滿意度沒有差別，但腹腔鏡組出血較少、疼痛較小、恢復(fù)正常工作和生活時(shí)間更短［11］。②腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)：用于修復(fù)陰道側(cè)壁的缺陷，其治愈率69%～100%［12］。③腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)是保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及保留子宮，其成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)癥的選擇，患者是否有骶骨韌帶缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等。有研究表明，隨訪中有5.3%～21.0%的患者有癥狀復(fù)發(fā)，手術(shù)效果與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)［13，14］。④腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹隆懸吊術(shù)其治愈率97%，隨訪5年其并發(fā)癥為縫線潰損、性交痛等。⑤腹腔鏡下骶前陰道固定術(shù)：Rozet等報(bào)道了363例行骶前陰道固定術(shù)的患者，隨訪14.6個(gè)月［15］，患者滿意率96%，復(fù)發(fā)率4%。有資料表明，腹腔鏡組和剖腹組相比并發(fā)癥和再次手術(shù)的概率沒有顯著性差別，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長，但出血少且住院時(shí)間短［16］。

由于腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將日益完善，其帶來了更少的住院時(shí)間，可以使患者在更短時(shí)間內(nèi)重返家庭和職業(yè)生活，因此腹腔鏡手術(shù)越來越受到醫(yī)生和患者的歡迎。微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)一定能夠真正提高衛(wèi)生醫(yī)療保健水平，因此對(duì)新的發(fā)展保持開放的態(tài)度是每個(gè)手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任，它將與經(jīng)腹和經(jīng)陰道手術(shù)相輔相成。

參考文獻(xiàn)

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:269.

2 仝國華，石艷麗.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療200例宮外孕對(duì)比分析.實(shí)用全科雜志，2008，6(6):588.

3 Tahseen S，Wyldes M.A comparative case-controlled study of laparoscopic vs Laparotomy management of ectopic pregnancy，anevaluation of reproductive performance after radical vs conservative treatment of tubal ectopic pregnancy.J Obstet Gynaecol，2003，23(2):189.

4 Raziel A，Schachter M，Mordechai E，et al.Ovarian pregnancy:a 12-year experience of 19 cases in one institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，114(1):92.

5 Schamini N，Chen B.Persistent ectopic pregnancy-a case report.Singapore Med J，2002，43(2):93.

6 Mendikioglv I，Zorlu CG，Trak B，et al.Laparoscopic management of adnexal masses safely and effectiveness.J Report Med，2002，47(1):36.

7 Dubemard G，Piketty M，Rouzzier R，et al.Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis.Hum reprod，2006，21(5):1243.

8 Nardo LG，Moustafa M，Gareth Beynon DW.Laparoscopic treatment of pelvic pain associated with minimal and mild endom-etriosis with use of the helica thermal coagulator.Fertil Steril，2005，83(3):735.

9 Kennedy S，Bergqivist A，Chapron C，et al.ESHRE guidline for the diagnosis and treatment of endometriosis.Hum Reprod，2005，(20):2698.

10The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Endometriosis and infertility.Fertil Steril，2006，86(4):156.

11Carey MP，God JT，Rosamilia A，et al.Laparoscopic versus open Burch colposuspension:a randomized controlled trial.BJOG，2006，113(9):999.

12Miklos JR，Nohli N.Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension review and descriptive techniqur.Urology，2000，56(1):64.

13Maher CF，Care MP，Murray CJ.Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse.Obstet Gynecol，2001，97(6):1010.

14Krause HG，Goh JT，Sloane KT，et al.Laparoscopic sacral suture hysteropexy for uterine prolaose.Int Urogynecol J，2006，17(4):378.

15Rozet F，Mandron E，Arroyo C，et al.Laparoscopic sacral colpopexy approach for genitor-urinary prolapse experience with 363 cases.Eur Urol，2005，47(2):230.

16Paraiso Mf，Walters MD，Rackley RR，et al.Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies:a comparative cohort study.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1752.