基層醫院Ⅰ期手術治療梗阻性結腸癌76例分析

摘 要 目的：探討梗阻性結腸癌的治療方法及可行性。方法：回顧分析76例Ⅰ期手術治療的梗阻性結腸癌患者的臨床資料。結果：Ⅰ期手術治療76例，1例合并糖尿病者出現吻合口瘺，5例切口感染，無手術死亡發生。結論：在術中徹底的腸減壓灌洗，正確的吻合方式，術后加強營養支持治療的前提下，Ⅰ期手術治療是安全可行的，可減輕患者的痛苦，值得臨床推廣。

關鍵詞 梗阻性結腸癌 Ⅰ期手術 結腸灌洗

結腸癌的早期診斷比較困難，容易漏診，當出現梗阻癥狀時已屬晚期。據報道，結腸癌并腸梗阻發生率8%～21%［1］。我院2000年5月～2010年5月行Ⅰ期手術治療梗阻性結腸癌患者76例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組76例患者中，男48例，女28例；年齡27～83歲，平均59歲。本組患者均有腹痛，腹脹，嘔吐，停止肛門排氣、排便等臨床表現，梗阻前有大便習慣改變史42例，有黏液血便史27例。立位腹部平片可見結腸明顯擴張并有液氣平面65例，術前行結腸鏡或低壓稀鋇灌腸，腹部CT檢查等，能發現腫瘤部位的36例。腫瘤分布：乙狀結腸42例，降結腸15例，橫結腸脾曲8例，橫結腸3例，橫結腸肝曲5例，升結腸3例。病理類型：低分化腺癌36例，中分化腺癌19例，高分化腺癌8例，黏液腺癌9例，印戒細胞癌2例，未分化癌2例。Dukes分期：B期11例，C期63例，D期2例(CT示肝左外葉孤立小轉移灶)。

術前準備：患者入院后即做好各項術前準備：持續胃腸減壓，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，補充血容量，聯合應用廣譜抗生素，營養支持治療，生命體征平穩。

手術方法：在氣管插管全麻下進行手術，開腹后探查，見所有病例腫瘤近端腸管明顯擴張，積聚較多稀糞液，確定腫瘤能切除。常規離斷(清掃)擬切除腸段的系膜，在腫瘤下緣4.0～6.0cm切斷腸管，這樣腸管便可拉到腹腔外，將該段腸管連同腫瘤送入腹腔鏡術中使用的一次性滅菌塑料長套內(該塑料長2m，另一端放到地面污物桶內)，必要時略左傾患者體位，在腫瘤上方切開腸壁，固定好腸襻及塑料袋，防止腹腔污染。助手扶住腸袢，術者用雙手輕輕交替推擠腸段，由近而遠，由小腸至大腸，逐漸、分次將大小腸內容物擠入塑料袋中，徹底排空后，切除闌尾，經闌尾殘端口插入22號Foley管至升結腸，荷包縫合闌尾殘端并捆綁固定Foley管，先用大量溫生理鹽水(4000～6000ml)經Foley管順向持續灌洗腸管，直至沖洗液呈清亮為止，灌洗時間20～35分鐘，然后灌入甲硝唑溶液200ml，拔除Foley管，收緊結扎荷包縫合。若腫瘤遠端結腸內糞便多，也要順行或逆行腸減壓、清除糞便處理。切除腫瘤及近端腸段，取碘伏消毒腸管兩斷端，行Ⅰ期腸吻合，吻合方式根據近遠端口徑差別決定行端端吻合或端側吻合，或采用吻合器吻合。吻合后檢查吻合口有無狹窄，大量生理鹽水沖洗腹腔，在吻合口附近放置乳膠引流管，依次關腹。手術過程中嚴格確保無瘤、無菌原則。39例術后留置肛管，3～6天拔除；37例術后48小時擴肛助排氣排便；術后合理使用有效抗生素，維持水電解質及酸堿平衡，加強營養支持治療，術后5～7天患者進食排便后，引流管無明顯引流液即可拔除引流管。

結 果

本組76例患者，術后出現切口脂肪液化8例，切口感染5例，1例合并糖尿病者出現吻合口瘺，經保守治療愈合，無手術死亡病例，患者全部愈合出院。

討 論

由于回盲瓣的解剖及生理特點，結腸癌特別是左半結腸癌所致的腸梗阻多以閉襻性腸梗阻的形式出現［2］。結腸腫瘤生長，腸腔狹窄，腸內容物通過障礙，梗阻癥狀呈間歇性及可逆性改變，患者常常忽視，因而自發病至被診斷常經過較長時間。有些患者甚至有明顯的慢性消耗性表現，合并貧血、低蛋白血癥等［3］。

梗阻性結腸癌術中腸道減壓灌洗Ⅰ期手術，是否得以安全有效地進行，當然與醫生的基礎臨床綜合技能有關，但更主要的還是要靠患者自身良好的機體條件。在具體實施中成功經驗：①嚴格掌握適應證，患者無嚴重合并癥、無休克，能耐受手術；②徹底的腸道減壓灌洗，擠壓腸管時動作要輕柔，循序漸進，術中污染少，盡量縮短灌洗時間，尤其是高齡體弱者，并主張使用溫等滲鹽水；③注意縫合技術，吻合口要通暢而且無張力，符合結腸吻合“上要空，口要松(正)，下要通”的治療原則，最好用吻合器吻合，吻合口血供良好；④關腹前徹底沖洗腹腔，減少炎性遞質的影響及感染的發生，術后負壓引流，一般7天以后拔除；⑤術中或術后常規擴肛，必要時留置肛管；⑥使用有效抗生素及營養支持治療。

有下列情況者Ⅰ期手術須慎重：①高齡，心肺功能極差，或者合并其他嚴重的疾病；②梗阻上段腸管經有效減壓灌洗后仍高度擴張、水腫，腸壁血運差；③完全梗阻時間>72小時；④嚴重的貧血和低蛋白血癥。

經過臨床實踐認為，在術中徹底的腸減壓灌洗，正確的吻合方式，術后加強營養支持的前提下，梗阻性結腸癌行Ⅰ期手術是安全可行的，同時也可減輕患者的痛苦和經濟負擔，值得臨床推廣。

參考文獻

1 徐惠錦.結腸癌致梗阻308例外科處理綜合報告［J］.中國實用外科雜志，1995，15(7):412.

2 馬驅，李君.梗阻性結腸癌Ⅰ期手術治療的體會［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，11(3):199-200.

3 劉加勝，劉曉林.梗阻性結直腸癌169例臨床診治分析［J］.重慶醫學，2008，37(4):409.