嚴重骨盆骨折急救及早期并發癥防治研究進展

關鍵詞 嚴重骨盆骨折 并發癥 急救

嚴重骨盆骨折多因巨大暴力直接作用，擠壓或撞擊骨盆所致，常合并大量出血及腹腔、盆腔臟器，泌尿生殖道損傷。對于骨盆骨折，其救治原則是積極處理合并傷和并發癥，骨折治療以簡單、有效為宜。

骨盆骨折并發創傷性失血性休克急救處理

骨盆骨折常是多發傷中的一個組成部分，骨盆骨折引發大出血和嚴重休克是傷后早期致死最重要原因，及時有效地控制出血是降低死亡率的關鍵。輸入全血是最理想的擴容膠體液，晶、膠比例2:1，甚至1:1。此外，在液體復蘇的同時給予抗休克褲，這是一種非創傷性并能迅速使用的治療方法，在急救情況下應用得當，可起到挽救生命的作用，缺點是不能使用時間過久，持續4小時以上，即可引起受壓組織缺氧，有導致酸中毒的危險［1］。骨盆骨折的活動，可加重損傷導致出血不止。骨折的整復與固定，可立即止痛并減少出血，為控制盆腔出血的重要措施之一，臨床上只要病情允許或在抗休克的同時，應及時進行骨折的復位與固定。目前幾乎所有學者都傾向于傷后早期在不影響后續治療的基礎上盡快使用外固定支架。據有關研究證實對血液動力學不穩定的患者采用即刻外固定可使病死率由22%降至8有人主張［2］，對骨盆骨折內出血的患者應先行骨盆暫時性外固定［3］，后做剖腹探查。80年代后期，骨盆內固定技術也取得突破性進展，大多數學者主張首先應處理危及生命的損傷，待患者全身情況穩定后，再考慮手術治療骨折。如明確髂外動靜脈或股動靜脈損傷，應盡早手術修補損傷血管以控制出血并挽救肢體。如髂內動脈有損傷，髂內動脈結扎是搶救出血性休克的有效措施之一，但髂內動脈有豐富的側支循環，單純結扎髂內動脈干往往無效。介入治療避免了傳統外科手術處理骨盆骨折出血的許多不良，在排除出血來自腹內臟器情況下，髂內動脈造影栓塞術則可以起到確切止血進而糾正休克的作用；盆腔內側支循環豐富，栓塞后可很快形成側支循環，只需45～60分鐘，既能有效止血又能維持盆腔臟器血供［4］。血管造影栓塞治療骨盆損傷后出血被越來越多的應用，臨時血管造影栓塞雙側髂內動脈對骨盆骨折后大出血有很好的療效。術后局部動脈壓顯著下降，血流量降低50%以上，從而盆腔出血處易形成血凝塊而止血，救治成功率高［5］。

骨盆骨折并發腹部臟器、盆腔臟器損傷急救處理

腹部臟器損傷應注意與腹膜后血腫相鑒別，腹腔穿刺應避免穿入腹膜后血腫內，要正確鑒別腹腔內抽出液，判定受損的臟器。當患者出現嚴重休克，血球壓積＜25%，又無胸腹腔內出血情況，考慮腹膜后血腫；而對于骨盆骨折出現腹痛、腹肌緊張，腹脹持續不減時，應想到腹腔臟器損傷。認為暴力所致骨盆骨折可導致胰腺損傷，胰腺損傷多因上腹部擠壓傷所致，因其位置深而隱蔽，早期不易發現，甚至于手術探查時也有可能漏診，死亡率可高達20%左右，故骨盆骨折合并有腹痛而無肝脾破裂時，應密切動態觀察胰腺，一旦確診，應及時剖腹探查。

骨盆骨折可引起后尿道、肛門、直腸、子宮、陰道損傷及膀胱破裂。骨盆骨折尿道損傷患者陰莖勃起功能障礙(ED)的發生率高達54%～62%。當骨盆骨折發生在坐骨支骨折或蝶形骨折時或骨盆骨折的剪力作用使前列腺膜部尿道斷裂時，可能損傷陰莖動脈或海綿體動脈，從而導致動脈性ED，這是骨盆骨折合并尿道斷裂患者發生ED最常見的原因，約占70%，骨盆骨折或行修補術時也可損傷有關神經和血管，導致神經源性ED或靜脈性ED。西地那非對各種ED患者均有滿意的療效，其中對心理性ED的療效最好，可達95%；在器質性ED中，對動脈供血不足的療效最好，療效為74%～83%。凡就診的ED，若心臟功能等身體情況許可，均先給予西地那非治療，只有在西地那非治療無效時，才考慮進一步的侵襲性檢查。

骨盆骨折并發ARDS、脂肪栓塞、靜脈血栓急救處理(0.5%)患者發生ARDS

其流行病學分析表明在年輕患者出現有意義的偏高(P=0.002)，其中83%的病例發生在高能量創傷后，在孤立的胸部、頭部、腹部、和極端嚴重的創傷后ARDS的流行病學研究顯示＜1%，有2處解剖部位受傷的患者流行病學研究表明達到2.9%，那些有3個解剖部位受傷的患者流行病學研究顯示達到10.2%。ARDS的流行情況隨著受傷的嚴重性和聯合傷的增加而大于一個解剖部位的受傷，另外流行病學表明外傷后ARDS對那些有肌和骨骼、胸部、腹部和頭部損傷的患者易發。脂肪栓塞綜合征(FES)是骨盆骨折不常見而嚴重的并發癥，外傷骨折后至少間隔6～12小時才出現FES的臨床癥狀，因為FES的潛伏期4～72小時。認為對于FES患者由于目前沒有可以直接分解脂肪栓子的藥物，因此重點為支持生命，保護肺、腦與重要的受累的器官。血容量降低被認為是FES發生的基礎，因此認為嚴重創傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預防創傷后脂肪栓塞綜合征的重要措施，可以防止外周血管痙攣，保持循環通暢，維持酸堿平衡和正常的血凝集狀態。通過大樣本研究表明外科手術后肺部血栓發生率0.044%，靜脈血栓患者最主要的手術類型為下肢/骨盆手術(56.3%)，最主要的危險因素為臥床和下肢/骨盆骨折(39.1%)。骨盆骨折后出現呼吸急促、血壓下降及血氧飽和度下降要高度警惕肺部血栓。

開放性骨盆骨折急救處理

開放性骨盆骨折比較少見，大約占所有骨盆骨折的2%～4%，對于兒童，開放性骨盆骨折的發生率較高12.9%。統計發現開放性骨盆骨折患者的死亡率存在明顯的差異，介于4.8%～50%。開放性骨盆骨折的早期治療，重點是預防大出血和膿毒血癥，最重要的首要目標是維持血液動力學穩定。研究表明，由于沒有壓塞效果，開放性骨盆骨折的患者在創傷后第1個24小時內需要的輸血量約為閉合性骨盆骨折的4倍。對于開放性骨盆骨折必須注意到一些在閉合性骨盆骨折少見的并發癥，例如感染(膿毒血癥，骨盆周圍膿腫，骨髓炎，會陰部傷口感染)和大便失禁。

特殊人群骨盆骨折急救處理

年齡是影響預后的一個相當重要的因素。發現＞55歲的骨盆骨折患者，更多的患者要考慮行血管造影檢查，且住院期間更可能發生死亡(P＜0.01)。盆骨折患者復蘇、治療和預后的認識。兒童骨盆骨折是嚴重的創傷，在死亡率和骨折引起的致命性大出血方面，對兒童和成人骨盆骨折之間的差異進行了評估，發現成人骨盆骨折的發生率明顯較兒童高(P＜0.001)。這兩組患者的死亡率分別為5%、17%，且兒童的血容量大量丟失最常見于實質性內臟器官損傷，而不像成人一樣死于骨盆血管破裂所致的大出血。死因均為頭部和(或)內臟損傷。穩定性骨盆骨折也可由于骨盆周圍韌帶挫傷導致韌帶血腫，在孕婦因為血腫的擠壓等一系列原因可導致胎兒死亡；骨盆骨折多由暴力損傷引起，但當存在骨質疏松和風濕性關節炎時，占所有壓迫性骨折1%～2%的骨盆壓迫性骨折可由輕微的運動引起，X線表現經常延期出現，診斷有一定困難。

參考文獻

1 Ma Chunguang，Zhang Yingze，Wang Qingxian.Treatment of Pelvis Fractures Associated with Retroperitoneal Hemorrhage，The Journal of Bone and Joint Injury，2003，18(5):291-292.

2 Shenfeld OZ，Kiselgorf D，Gofrit ON，et al.The incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption［J］.J Urol，2003，169(6):2173-2176.

3 White TO，Jenkins PJ，Smith RD，Cartlidge CW，Robinson CM.The epidemiology of posttraumatic adult respiratory distress syndrome.Journal of Bone Joint Surgery，2004，186(11):2366-2368.

4 M R W Grotz，M K Allami，P Harwood，et al.Open pelvic fractures:epidemiology，current concepts of management and outcome［J］.Care Injured，2005，36:1-13.

5 Kuroiwa M，Furuya H，Seo N，et al.Incidence and characteristics of perioperative pulmonary thromboembolism in Japan.Masui，2004，53(4):454-463.