不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響

[摘要] 目的 探討不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響。方法 240例老年患者依據不同麻醉方法分為局麻組80例、硬麻組80例、全麻組80例，分別于術前和術后1、3、5d應用簡易智能量表（MMSE）評定其認知功能，并對另外5個可能影響老年患者術后認知功能的因素（年齡、性別、受教育程度、手術時間、術前認知功能評分）進行Logistic分析。結果 全麻組術后1、3d MMSE評分降低明顯（P＜0.05），但全麻組與硬麻組和局麻組相比無統計學意義（P＞0.05）。單因素分析有統計學意義的危險因素是年齡、手術時間和術前MMSE評分（P＜0.05），多因素非條件Logistic回歸分析發現，患者的年齡是一個獨立危險因素（P＜0.05）。結論 老年患者全麻手術后早期認知功能下降明顯，但不同麻醉方法對老年患者術后早期發生認知功能障礙的影響無統計學差異。年齡是老年患者術后早期發生認知功能障礙的一個有顯著性意義的危險因素。

[關鍵詞] 老年患者；認知功能；術后認知功能障礙

[中圖分類號] R614[文獻標識碼] B[文章編號]1673-9701（2011）21-121-03

The Impact of Anaesthesia Type on Cognitive Function during the Early Postoperative Days in Elderly Patients

CHEN Fengwei1 LI Jun2 LIAN Qingquan2

1.Department of Anesthesiology， Yiwu City Central Hospital in Zhejiang Province，Yiwu 322000， China； 2. Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To explore the impact ofAnaesthesia type on cognitive function during the early postoperative days in elderlypatients Methods Two hundreds and fouty elderly patients were divided into three groups: local anesthesia group ， epidural anesthesia group or general anesthesia group of 80 casas respectively. The cognitive function of the patients was assessed preoperative and on the 1st ， 3rd and 5th postoperative day with the Mini Mental State Examination（MMSE）. According to clinical experience， five factors correlated with the complications of postoperative cognitive dysfunction （POCD）in elderly patient ， including age， gender ，level of education， duration of operation， MMSE scores before operation ， we used multiple logistic regression analysis to find risk factors .Results Compared with the baseline values the MMSE scores decreased significantly on the 1st and 3rd postoperative day in GA group(P＜0.05)， .There was not statistically significant between GA and LA groups or EA groups. Through univariate analysis using chi-square， the complications of POCD were significantly associated with elderly patients’ age， duration of operation and MMSE scores before operation(P＜0.05) .The results of multivariate logistic analysis showed that age was significantly correlated with the complications of POCD in elderly patients. Conclusion Elderly patients subjected to general anesthesia display more frequent cognitive impairment during the early postoperative period. But the type of anesthesia do not affect the incidence of POCD in elderly patients. Only the age is a significant risk factor of POCD in elderly patients.

[Key words] Elderly patients; Cognitive function; Postoperative cognitive dysfunction

老年患者術后常出現中樞神經系統并發癥，表現為精神紊亂、焦慮、人格改變及記憶力損害。這種手術后出現的精神活動、人格、社交以及認知能力的變化被統稱為術后認知功能障礙（POCD）。但至今POCD的確切病因和發病機制仍不清楚，所有研究基本上都圍繞相關的影響因素進行。不同的麻醉方法是否與POCD的發生有關，國內外的研究未取得一致結果。我們選擇本院擇期手術的老年患者240例，比較不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響，并分析其一般特征包括年齡、性別、受教育程度、手術時間、術前認知功能評分等5個因素與術后發生POCD的關系。

1#8195;資料與方法

1.1一般資料

病例來自2005年1月～2006年1月在我院行擇期手術的老年患者。入選病例標準：年齡≥ 65歲、ASAⅠ～Ⅱ級，擬擇期分別在局麻、硬麻或全麻下手術的患者。手術類別排除了心胸外科、神經外科等復雜手術，包括腹部、泌尿外科、骨科、眼科手術等。病例除外的標準包括：術前有明確的神經系統和精神系統疾病史；手術時間超過4h；嚴重的視覺或聽力疾病；MMSE基礎評分低于17分及不能配合完成認知功能測試者。共收集240例，其中男 135例，女 105例，年齡65～86歲，平均年齡為71.9歲，中位數年齡為71歲。

1.2研究方法

1.2.1病例的分組 采用前瞻性、對照、臨床觀察研究的方法，240例老年患者根據手術要求以及不同麻醉方法分為三組：全麻組、硬麻組和局麻組各80例。另外為了研究其他相關因素，進行下列分組。根據性別不同分為兩組：男性組和女性組；根據年齡不同分為兩組：65～74歲組、≥75歲組；根據受教育程度分為兩組：文盲組和小學或以上組；根據手術時間長短分為兩組：＜90min組、≥90min組；根據術前MMSE評分為兩組：17～23分、≥24分組。見表1。

表 1#8195;各組患者一般情況比較

項目局麻

（n=80）硬麻

（n=80）全麻

（n=80）χ2

年齡(65~74yr/≥75yr)40/4049/3143/370.34

性別（男/女）45/3542/3848/320.63

ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ）23/5719/6120/600.75

手術時間(＜90/≥90min)66/1439/4135/450.00

文化程度(文盲/小學或以上)61/1955/2560/200.61

術前 MMES 評分(17~23/≥24)34/4634/4631/490.85

1.2.2麻醉的實施 患者入手術室前0.5h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。全身麻醉均采用靜吸復合全麻，麻醉誘導靜脈注射咪唑安定(0.05～0.15)mg/kg、芬太尼0.1～0.15mg、丙泊酚（2～4）mg/kg、萬可松0.1mg/kg，維持期吸入1%～2%的異氟烷，并視情況間斷靜脈注射芬太尼和萬可松。硬膜外麻醉首先選擇相應的椎管間隙，成功穿刺后，給2%利多卡因和0.33%地卡因混和液，根據手術要求控制麻醉平面。局麻用藥為0.5%利多卡因，局部浸潤注射麻醉，總量不超過400mg。所有患者術中常規使用多功能監護儀監測，維護生命體征穩定。

1.2.3認知功能測定方法 分別于術前和術后1、3、5d由專人應用簡易智能量表（MMSE）評定患者的認知功能，并作專項記錄。項目包括定向力（10項）、記憶力（3項）、注意力及計算力（5項）、回憶（3項）、語言（9項）。

1.2.4術后認知功能障礙的評定標準 首先計算所有患者術前測試值的標準差，每個患者以其本人術前測試值為對照，術后測試值與術前值比較等于或超過1個標準差判斷該患者出現術后認知功能障礙。

1.3統計學處理

所有計量資料以均數±標準差表示，組內計量資料采用配對t檢驗，組間計量資料采用重復測量數據的兩因素多水平方差分析，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，數據分析采用SPSS12.0 統計軟件。

2結果

2.1全麻組、硬麻組和局麻組術后認知功能變化的比較

全麻組術后1 、3d的MMSE評分與術前相比降低明顯有統計學意義（t＝6.372，t＝6.135，P＜0.05），硬麻組或局麻組無明顯變化（P＞0.05）。不同麻醉組之間 MMSE 評分變化相比無統計學意義（F＝0.555，P＞0.05）。見表2 。

注：與術前相比具有統計學意義（aP＜0.05）；不同麻醉組之間相比無統計學意義（F=0.555，P＞0.05 ）

2.2全麻組、硬麻組和局麻組發生術后認知功能障礙的比較

240例患者術后早期認知功能障礙發生率為9.58％（23例），其中全麻組13.75％（11例）、硬麻組10％（8例）、局麻組5％（4例），全麻組與硬麻組和局麻組之間無統計學意義 （χ2=3.558，P=0.169）。

2.3術后并發POCD相關因素的χ2檢驗

單因素分析有統計學意義的危險因素為年齡(χ2=4.201，P=0.040）、手術時間（χ2=3.859，P=0.049）和術前MMSE評分(χ2=4.040，P=0.044）。多因素非條件Logistic回歸分析發現患者的年齡（B=-0.916，OR=2.500，P=0.046）是一個獨立危險因素，與發生術后早期認知功能障礙的關系較為密切。

3討論

認知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維、注意力、學習、識別、定向、自知力等，屬于大腦皮層的高級活動。術后認知功能障礙的患者大多數表現為記憶損害或健忘綜合征，對指令反應出現障礙，嚴重者可伴有語言概括能力的降低和人格改變，可致社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失。對于非心臟外科手術患者，國外進行了多中心、大樣本的流行病學調查后發現，術后 1 周中年患者POCD的發病率為 19.2％，老年患者為 25.8％；術后 3 個月中年患者的癥狀基本恢復，而老年患者仍有 9.9％的發病率[1]。目前臨床上對于術后認知功能評價的方法很多，但未標準化，這也是有關POCD發生率的報道各不相同的原因之一。本研究選擇MMSE測試方法，因為它具有較高的有效性和可信度[2]，簡便易行，比較適用于老年患者特別是農村老年患者術后認知功能的評價，使用MMSE進行測試可以避免地板或天花板效應。這種方法側重于大腦功能的認知方面，排除了情緒及神志異常等因素的干擾。Anthony[3]等的研究表明，它的敏感性為 87％，特異性為 82％。

本研究為了組間的均衡選擇患者時采用了一定的排除標準，但局麻組在手術時間上還是與其他兩組有明顯差異，因為局麻組患者以眼科手術為主，硬麻組同全麻組的均衡性尚可，主要是腹部和下肢骨科手術。從結果分析，三組患者術后認知功能均有不同程度下降，全麻組下降明顯。這可能與全麻藥物的作用機制有關。全麻藥物是通過對中樞神經系統興奮性突觸傳遞的抑制作用和/或抑制性突觸傳遞的興奮作用，影響神經突觸傳遞，產生麻醉效應。老年患者還有其自身的生理特點，中樞神經系統的老年性退變，增加了它對中樞抑制藥的敏感性。肝、腎功能下降使麻醉藥物代謝時間延長，血漿蛋白濃度降低，使血漿中游離藥物相對增多，臨床作用相對增強。國內陳曉光[4]等研究了地氟醚與七氟醚麻醉對老年患者術后早期認知功能的影響后認為，它們會使半數以上的老年患者出現短時間的術后認知障礙。三組之間術后認知功能變化無統計學差別，可能除了麻醉因素以外還有其他相關因素對術后認知功能產生影響。Ritchie[5]通過大量文獻回顧后發現，老年患者術后 1～3d POCD的發生率很高，但不同研究報道的POCD發生率差異很大，認為除了麻醉因素還需要考慮其他因素的作用。Moller[6]等對 1218 例全麻下擇期手術的老年患者研究后發現，術后早期發生POCD的危險因素分別有高齡、麻醉時間、低文化程度、二次手術、術后感染和呼吸系統并發癥等。本研究對 5 個可能相關因素進行單因素卡方檢驗后，發現 3 個因素與術后發生POCD明顯相關，分別是年齡、手術時間、術前MMSE評分。Logistic多元回歸分析發現患者的年齡是一個顯著且獨立的危險因素。Bekker[7]也認為，老年患者手術后經常發生的暫時性譫妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年齡、術前降低的認知功能、身體狀況以及手術中相關因素。本研究中文化程度與發生POCD無明顯相關，可能與選擇的患者有關，農村老年患者文化程度普遍較低，這次研究的患者中文盲比例高達 73％，受過教育的程度參差不齊，因此在分組時容易受到干擾。

本研究就不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響做了一次初步的探討，因為患者樣本和研究方法上的限制，所得出的結果可能存在一定的偏差，如果能進一步擴大樣本量并采用隨機對照的研究方法可能會得出更為科學合理 的結果。

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[3] Anthony JC， LeResche L， Niaz U， et al. Limits of the Mini-Mental State asa screening test for dementia and delirium among hospital patients[J]. Psychol Med，1982，12:397-408.

[4] 陳曉光，王俊科，王淑月.地氟醚與七氟醚對老年患者術后認知功能的影響[J].中華麻醉學雜志， 2002， 22:211-213.

[5] Ritchie K，Polge C，Roquefeuil G，et al.Impact of anesthesia on the cognitive functioning of the elderly[J]. Int Psychogeriatr，1997，9:309-326.

[6] Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators [J].Lancet，1998，351:857-861.

[7] Bekker AY， Weeks EJ. Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003，17（2）:259-272.

（收稿日期：2011-04-20）

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