米非司酮配伍米索前列醇治療未破裂包塊型宮角妊娠臨床觀察

[摘要] 目的 探討未破裂包塊型宮角妊娠的藥物治療方法。方法 回顧性分析經米非司酮配伍米索前列醇治療的24例未破裂包塊型宮角妊娠患者的臨床資料。結果 24例未破裂包塊型宮角妊娠患者應用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產，成功18例，成功率為79.1%，其中孕囊直徑2～3cm者成功率最高，達84.6%。未成功的6例中宮角妊娠破裂行患側宮角楔形切除術1例。結論 米非司酮配伍米索前列醇治療未破裂的包塊型宮角妊娠成功率較高，但適應證和安全性有待進一步研究。

[關鍵詞] 宮角妊娠；米非司酮；米索前列醇；子宮破裂

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B[文章編號]1673-9701（2011）21-147-02

Mifepristone Combined with Misoprostol for Treatment of Unruptured Cornua Uteri Pregnancy:A Clinical Observation

SU Xiaomin

Department of Obstetrics and Gynecology， Yuyao City People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To explore the effects of mifepristone combined with misoprostol for treatment of unruptured cornua uteri pregnanc Methods Twenty-four cases of unruptured cornua uteri pregnancy， which administrated with mifepristone combined with misoprostol， were retrospectively analysis. Results Eighteen cases were efficiency. The effectiveness rate was 79.1%. The effectiveness rate was highest when the diameter of gestational sac was 2 to 3cm. 6 cases were failure of treatment. One of 6 was performed cornua uteri wedge resection. Conclusion The efficiency is high of mifepristone combined with misoprostol for treatment of unruptured cornua uteri pregnancy. The indication and safety should be further studied.

[Key words] Cornua uteri pregnancy；Mifepristone；Misoprostol；Rupture of uterus

宮角妊娠臨床上雖少見，但因其胚胎著床部位血供十分豐富，自發破裂時出血較多，嚴重者危及生命。以往宮角妊娠一經確診，多行經腹手術治療，近年陸續有應用腹腔鏡、宮腔鏡、藥物、介入療法等治療宮角妊娠成功的報道。本文通過對24例未破裂的包塊型[1]宮角妊娠患者臨床資料的回顧性分析，探討其藥物治療方法。

1資料與方法

1.1臨床資料

2003年2月～2010年2月在浙江省余姚市人民醫院住院治療的未破裂包塊型宮角妊娠患者24例，占同期宮角妊娠的37.5%。患者年齡20～42歲，平均（ 28±10.3）歲；有停經史23例（占95.8%），停經37～76d，平均（ 46±9.8）d。

1.2輔助檢查

1.2.1 血β-HCG 24例入院后查血β-HCG值（2450-99580） IU/L，血清孕酮值（6.55-62.50）nmol/L。

1.2.2 B超 24例患者入院前均行陰腹聯合B超檢查，B超圖像顯示表現為宮角處形態較規則，邊界較清，宮角處呈輕度膨隆改變者診斷為“宮角妊娠未破裂包塊型”[1，2]。

1.3治療方法及療效評定標準

24例患者均住院治療，藥物流產前予備血，并嚴密監測患者生命體征、腹痛情況及陰道流血量。服藥方法：第1天晚、第2天早晚各口服米非司酮50mg，第3天晨口服米索前列醇600μg，后24h內排出孕囊為成功，未排出孕囊者次日再次予米索前列醇600μg或重復以上米非司酮及米索前列醇用法1次，連續2次均未排出孕囊者視為失敗，改用其他方法治療。

2結果

24例患者成功18例，成功率79.1%。其中16例（88.9%）在服用米索前列醇后2～6h內排出孕囊，2例（11.1%）在服用米索前列醇后8～10h左右排出孕囊，出血量50～15OmL，平均出血量約80mL。18例患者排出孕囊后均無特殊不適感，藥物流產過程中生命體征平穩，流產后次日復查陰道B超均提示為完全流產。孕囊大小不同，成功率不同，其中以孕囊直徑2～3cm成功率最高，有顯著性差異（P ＜0.05），詳見表1。

藥物流產后失敗的6例中，行經腹宮角楔形切除術2例，其中1例服用米非司酮2餐后發生宮角妊娠破裂，行急診患側宮角楔形切除術。經腹宮角切開取胚術2例；藥物流產過程中出血較多，但患者生命體征平穩，急診B超示宮腔下段組織物堵塞，予清宮術成功1例；藥物流產失敗后應用MTX+CF治療成功1例。

3討論

宮角妊娠是指受精卵著床于子宮與輸卵管內口交界處子宮角部的宮腔內，或著床于輸卵管間質部但妊娠囊向宮腔方向發展者[3]。文獻報道[1，2]包塊型指宮角處形態較規則，邊界較清、體積較小包塊回聲，常有宮角輕度膨隆改變，本組24例均屬包塊型。以往宮角妊娠一經診斷多行經腹手術治療，方式有患側宮角楔形切除術、宮角切開取胚術等，這些手術出血較多，難以控制時需行子宮切除術。近年陸續有應用腹腔鏡[4~5]、宮腔鏡[6]、介入技術[7]及藥物[8~9]等治療宮角妊娠取得成功的報道。對于診斷明確的未破裂包塊型宮角妊娠，近年我院多采用米非司酮配伍米索前列醇治療，效果佳，安全性高。

米非司酮配伍米索前列醇用于終止早孕日臻成熟，但在宮角妊娠中應用多為個案報道。本研究分析表明，妊娠囊直徑2～3cm排出率最高。胡靜[10]、唐厚秀[11]認為妊娠囊直徑2～3cm者相當于孕齡8周左右，此期孕激素受體含量與藥物用量相適應，抗孕激素作用與子宮收縮強度達到最高值，妊娠囊易于完全排出。妊娠囊過大，受體平均含量減少，藥物作用效果減弱，蛻膜組織及絨毛殘留于宮腔內相對增多，與宮壁粘連的機率增大，妊娠物常不能完全排出。妊娠囊過小，著床時間相對較短，血液供應較少，米非司酮作用量小，且體內孕激素水平上升不明顯，米非司酮的拮抗作用亦不明顯，因此并非妊娠囊越小排除率越高。朱海斌[12]等報道藥物流產前血孕激素水平高于25ng/mL（78nmol/L）可能影響米非司酮拮抗孕激素的作用，導致藥流的失敗。本組24例患者治療前血清孕酮水平為6.55～62.50nmol/L，平均（20.64±15.32）nmol/L。可見，單純從血清孕酮角度來看宮角妊娠多適合藥物流產。

藥物流產術治療未破裂的包塊型宮角妊娠安全、有效、創傷小、成功率較高，有一定可行性。但宮角妊娠藥物流產具有相當的風險性，本組1例發生宮角妊娠破裂，因及時手術治療未發生不良后果，文獻亦有宮角妊娠誤診為宮內早孕行藥物流產后發生宮角妊娠破裂導致患者死亡的報道[13]，因此必須與患者及家屬認真溝通，待其簽字同意后方可進行。更為重要的是病例的選擇；我院長期臨床經驗總結認為適合藥物流產的宮角妊娠病例應具備以下特點：①經陰腹聯合B超示 “包塊型宮角妊娠”； ②孕囊最大直徑≤3cm；③無藥物流產禁忌證者。

總之，對于多數未破裂包塊型宮角妊娠可酌情應用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產術，大大減少了手術對患者的創傷，保留患者生殖器官完整性，避免因手術造成的宮角瘢痕、粘連，尤其適用于年輕需保留生育功能的患者，但藥物流產治療宮角妊娠經驗主要建立在個案治療基礎上，其適應證和安全性有待進一步探討。

[參考文獻]

[1] 陳小知，朱世釵，王海. 宮角妊娠的超聲診斷[J]， 中國超聲診斷雜志，2005，6（10）：766-768.

[2] 顧娟，王亞華，陳雨驟，等. 超聲診斷子宮角妊娠17例臨床分析［J/CD］，中華醫學超聲雜志：電子版，2008，5（6），956-960.

[3] 曹澤毅．中華婦產科學[M]．北京：人民衛生出版社．1999：1457.

[4] MacRae R，Olowu，Rizzuto MI，et al. Diagnosis and laparoscopic management of 11 consecutive cases of cornual ectopic pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，280（1）:59-64.

[5] Ng S，Hamontri S，Chua l，et al. Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril， 2009， 92（2）:448-４52.

[6] 陳萍，林俊，徐開紅.宮腔鏡治療未破裂型子宮角妊娠15例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2006，41（1）:63-64.

[7] 柳建華，劉麗芳，楊新，等.超聲觀察動脈栓塞治療子宮角妊娠1例[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（4）：274.

[8] Chetty M，Elson J.Treating non-tubal ectopic pregnancy[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2009， 23（4）:529-５38.

[9] Dilbaz S，Katas B， Demir B.et al. Treating cornual pregnancy with a single methotrexate injection: a report of 3 cases[J]. J Reprod Med，2005，50(2):141-144.

[10] 胡靜. 孕囊大小與早孕藥物流產率關系的探討[J].實用醫技雜志，2008， 15（30）：4157-4158.

[11] 唐厚秀. 孕囊大小與藥物流產效果的臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17（5）：354-355.

[12] 朱海斌，孫莉穎，宋文耀.孕激素水平對藥物流產結局的影響[J]. 浙江醫學， 2005，27（3）:176-177.

[13] 張越，徐國輝，李凡.宮角妊娠誤診致死1例[J].河南科技大學學報(醫學版)， 2010， 28（2）:139-140.

（收稿日期：2011-06-02）

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