連續性腎替代療法治療重癥燒傷患者療效觀察

[摘要] 目的 探討連續性腎替代療法（CRRT）治療重癥燒傷患者的療效。 方法 回顧性分析26例接受CRRT治療的重癥燒傷患者的臨床資料。結果 所有患者治療期間血壓和心率保持穩定，治療后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）均較前下降明顯（P 均＜0.05）；其余生化指標均在正常范圍內。3例放棄治療死亡外，其余23例均成功救治。結論 CRRT能提高重癥燒傷患者搶救成功率，臨床療效確切。

[關鍵詞] 燒傷；連續性腎臟替代治療

[中圖分類號] R644[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）21-59-02

Effect of Treatment by Continuous Renal Replacement Therapy in Patients with Seriously Burn Injuries

WANGHaitang1 WANG Jiping2 YE Zhongwei3

1.Zhejiang Province Lishui University of Medicine，Lishui 323000，China；2.Guangdong Agricultural Reclamation Hospital，Zhanjiang 524000，China； 3.The Lishui City Central Hospital，Lishui 323000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the clinical effect of continuous renal replacement treatment（CRRT）in patients seriously burned. Methods Review 26 cases seriously burned for the treatment of CRRT the clinical data. Results Blood pressure and heart rate of all patients were retained stablilization. The levels of blood urea nitrogen（BUN） and serum creatinine were significantly decreased after treatment（P＜0.05），but the other biochemical indicators were remained in normal limits.3 cases out of 23 patients gave up treatment，the other three cases were successful. Conclusion CRRT is an clinical effective therapeutic option for patients seriously burned.

[Key words] Burns；Continuous renal replacement treatment

重癥燒傷患者常合并有多種并發癥， 如急性腎衰竭、膿毒血癥、重度吸入性損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、 高鈉血癥等，并發癥引起的傷害往往在一定程度上加重了燒傷患者的病情，使患者生命垂危，因此對重癥燒傷患者的及時救治工作顯得尤為關鍵，而采取及時有效救治的治療方案是決定燒傷患者治療效果的重中之重。近年來，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）技術應用于各種急重病的救治，取得明顯的進展，治療效果顯著。本文回顧性研究廣東省農墾醫院自2009年1月～2011年1月以來應用連續性腎臟替代治療（CRRT）技術治療重癥燒傷26例，取得了良好效果，現報道如下。

1資料與方法

l.1一般資料

26例燒傷患者中男性18例，女性8例，年齡39～75歲。燒傷面積40％～92％，Ⅲ度15％～92％。患者均有多種并發癥，其中合并低血容量休克、腎功能不全及MODS 較常見。

1.2治療方法

采用德國貝朗醫療儀器公司生產的DiapactCRRT透析機及配套血路管、Aps2900膜濾器。血流量為（150～200）mL/min，置換液量4000mL/h，前稀釋方式輸入3000mL/h，后稀釋方式輸入1000mL/h。14例行連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，8例行連續性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）模式，4例行連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式；超濾量視全天治療量及生理需要量設定；用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3主要觀察指標

觀察治療前后血肌酐、尿素氮值變化；治療前后水電解質及血氣分析數值變化。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0軟件完成統計處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05顯示差異顯著。

2結果

經CRRT治療后，K+濃度、CO2CP濃度、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）指標均有明顯改善，達到或接近正常值。26例中除3例放棄治療死亡外，其余23例均成活。

2.1CRRT治療前后水電解質及血氣分析數值變化

見表1。CRRT治療后與CRRT治療前相比較，K+濃度降低并接近正常值，t值為20.2，P＜0.05，具有統計學意義；CO2CP濃度升高，t值為7.5，P＜0.05，具有統計學意義。

注：*P＜0.05

2.2CRRT治療前后患者腎功能變化情況比較

見表2。CRRT治療后與CRRT治療前相比較，Scr濃度與BUN濃度均降低，P＜0.05，具有統計學意義。

注：*P＜0.05

3討論

CRRT是近年來急救醫學及重癥醫學最重要的進展之一，在急性腎功能衰竭（ARF）、多臟器功能不全（MODS）、急性呼吸窘迫癥（ARDS）、重癥胰腺炎等重癥疾病中都具有廣泛的應用。CRRT以緩慢的血流流速和透析液流速，應用對流、彌散及吸附相結合的方法有效清除體內的有毒物質，及清除血液中代謝廢物，具有連續、平穩的優勢。

目前，國內外已有大量研究證實CRRT可輔助治療膿毒癥及多器官功能衰竭：①通過彌散、對流和吸附作用，有效地清除機體過度產生的應激激素，降低全身應激反應的強度和程度，阻斷應激性損害所介導的組織細胞產生和釋放炎癥介質，使腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1β、IL-2 、IL-6 等炎癥介質維持在較低水平，清除炎癥介質； 尤其以清除大、中分子物質效果最佳[1]；②減輕淋巴細胞異常凋亡；③抑制炎癥系統與凝血系統的相互作用，阻斷炎癥級聯；④清除血中除炎癥介質以外的其他毒性物質及某些致病因子；⑤改善膿毒癥患者電解質紊亂，改善組織氧合和心肺功能， 顯著改善肺順應性，減輕肺水腫癥狀，重建機體免疫系統內穩狀態[2]；⑥迅速回升血壓，解除胃腸血管痙攣，改善胃腸道缺血缺氧狀態，恢復胃壁細胞分泌胃酸的功能，增強上消化道的殺菌功能，抑制腸桿菌的生長[3]，改善微循環、提高氧合指數、改善血流動力學指標，對血流動力學無不良影響[4-5]，可保持平均動脈壓和腎臟有效的血液灌注，還可持續、平穩地控制氮的含量；⑦CRRT 使重癥病人血糖濃度下降，停用CRRT 后血糖迅速回升；⑧CRRT能使患者心血管功能穩定，血液濾過后升高平均動脈壓和心臟指數等，降低平均肺動脈壓，改善血氧分壓，以利于肺間質中多余水分的清除。

劉軍等發現在休克期并發急性腎衰竭采用CVVH不僅緩解了已出現的并發癥，而且有效維持了內環境穩定，為進一步治療奠定了良好的基礎[6]。有文獻報道，CRRT 治療嚴重燒傷合并敗血癥的患者能有效地析出內毒素和白介素1β（IL-1β）、白細胞介素6 （IL-6）、白細胞介素8（IL-8） 和腫瘤壞死因子α（TNF-α） [7]。本研究發現：CRRT治療前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）均較前下降明顯，K+及CO2 CP指標均在治療前后均有明顯改善，達到或接近正常值。26例燒傷患者中3例因放棄治療而死亡，成活率僅為88.5%，較以往文獻報道稍高[8]，與本研究中患者及時救治、有效的對癥治療以及樣本量尚小、患者經濟情況、患者家屬是否配合治療等因素相關。

總之，CRRT能有效治療重癥燒傷患者因燒傷引起的腎功能損傷，臨床療效確切。

[參考文獻]

[1] Chung KK，Juncos LA.Continuous renal replacement therapy improves survival in severely burned military casualties with acute kidney injury[J]. Trauma，2008，64（2）：179-185.

[2] 余晨，劉志紅，郭嘯華，等．連續性血液凈化治療全身炎癥反應綜合征及膿毒血癥對機體免疫功能的影響[J]．腎臟病與透析移植雜志，2003，12（1）：2-9．

[3] 莫建偉，阮建平，韋伊爾.兩種血液凈化技術在重癥監護病房急危重患者的臨床應用對比研究[J]. 山西醫藥雜志，2007，36（8）：729-730.

[4] 陶曉根，王瑞權，承韶暉，等. 連續性血液凈化治療對膿毒癥患者細胞免疫功能的影響[J]. 中國急救醫學，2007，7（4）：323-325.

[5] 陶曉根，劉重，王瑞權.連續性血液凈化的免疫調節作用與膿毒癥[J].中國急救醫學，2007，27（11）：1039-1041.

[6] 劉軍. 連續腎臟替代治療在重癥燒傷患者中的臨床應用[J].創傷外科雜志，2008，10（5）：466.

[7] 樸順福，楊曉菊，吳洪婧. 妊娠期糖尿病血液流變學及血脂變化的研究[J]. 基礎醫學論壇，2009，13（3）：205-207.

[8] Tremblay R，Ethier J.Veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with acute renal failure[J]. Burns，2000，26（7）：638-643.

（收稿日期：2011-04-13）

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