不同鎮痛方法對術后腸功能的影響

[摘要] 目的 探討布比卡因硬膜外鎮痛對胃腸手術后腸功能的影響。 方法 500例胃腸手術患者按隨機原則分為兩組，對照組采取常規哌替啶肌注鎮痛；觀察組術后行布比卡因混合嗎啡硬膜外鎮痛，分析術后兩組患者的臨床鎮痛療效以及并發癥。結果 硬膜外鎮痛觀察組在2、6、12、26h的VAS評分分別為（5.5±1.3）、（5.7±1.9）、（4.7±1.3）、（4.6±1.6）分，均顯著低于對照組（P＜0.05）；腸功能恢復方面：觀察組術后排氣時間（36.7±10.9）h、腸鳴音評分為（1.6±0.6）分，均較對照組明顯縮短（P＞0.05）；除呼吸抑制外，兩組術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 硬膜外低濃度布比卡因混合嗎啡用于胃腸手術后鎮痛效果良好，對術后腸功能恢復具有重要意義。

[關鍵詞] 硬膜外自控鎮痛；腸功能

[中圖分類號] R614[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）21-124-02

Different Demulcent Methods of Postoperative Effects of Bowel Function

WUYongjian

Anesthesiology Department，Yiwu City TCM Hospital of Zhejiang Province，Yiwu 322000，China

[Abstract] Objective To study the the influence of bupivacaine epidural analgesia to bowel function after gastrointestinal surgery. Methods 500 cases gastrointestinal surgery patients were randomly divided into two groups according to the principle. The control group takes groovy Pitying muscle note analgesia； The observation group postoperative was using bupivacaine mix with morphine epidural analgesia. The two groups were analyzed postoperative clinical analgesic efficacy and complications. Results The epidural analgesia observer group in 2、6、12、26h were respectively （5.5±1.3）， （5.7±1.9）， （4.7±1.3），（4.6±1.6）in VAS score， and they were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）. Bowel function recovered， the observation group postoperative exhausted time to （36.7±10.9）h， and satisfactory sound score for （160±0.6） points， which is better than the control group（P＞0.05 significantly reduced）；Except respiratory inhibition， difference of the two groups of postoperative complications was statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Bupivacaine epidural analgesia mixed with morphine used for gastrointestinal surgery has an important significance bowel function recovery.

[Key words] Epidural controlled analgesia；Bowel function

臨床研究發現，硬膜外自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）肌松效果良好，麻醉深淺、可控性較強，同時可將對患者的呼吸、循環系統的不利影響降至最低[1]。術后硬膜外麻醉可使患者得到更好的鎮痛療效[2]，但PCEA術后也易并發各種合并癥如惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等，而其對術后患者腸功能恢復的影響有待進一步的探討。本組研究收集近期在我院行胃腸手術的500例患者的臨床資料（分別行常規肌注鎮痛與硬膜外鎮痛），分析鎮痛效果及其對患者術后腸功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年5月～2011年3月我院行胃腸手術的病例500例，其中男317例，女183例，平均年齡（43.4±8.7）歲（27～65歲）。觀察組患者306例，其中男181例，女125例，平均年齡（52.4±11.7）歲（27.5～71.4歲）；并與之前的194例患者進行比較，其中男136例，女58例，平均年齡（55.4±11.5）歲（34.7～74.3歲）。手術方式包括：左半結腸切除術、右半結腸切除術、直腸癌根治術及胃癌根治術。500例患者手術過程中均行硬膜外阻滯麻醉復合氣管內插管全麻，先行硬膜外阻滯麻醉，之后全身麻醉。兩組在患者的性別比例、年齡、病程及手術方式等一般資料方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術麻醉[3]

全麻采用的誘導藥物組成：芬太尼（2～5）mg/kg、異丙酚（1.5～2）mg/kg、琥珀膽堿（1.5mg/kg）；2.0%安氟醚吸入作為維持用藥，維庫溴銨作為肌松維持用藥，使用劑量：首劑量0.06mg/kg，以后每30～45min加一次維庫溴銨，劑量為0.03mg/kg。0.5%布比卡因（5～7）mL/h進行硬膜外給藥。

1.3術后鎮痛

手術完成后，靜脈注射阿托品0.5mg、新斯的明1mg，以消除殘余的肌松作用。手術結束后對照組直接將硬膜外導管拔除，肌肉注射哌替啶，劑量1.2mg/kg；觀察組患者術后應用硬膜外導管，并將硬膜外導管連接鎮痛泵一端，行PCEA鎮痛，0.5%布比卡因5mL負荷量， 0.15%布比卡因維持劑量2mL/h，維持PCEA至少48h[4]。

1.4胃腸功能恢復指標及并發癥觀察

患者術后腸鳴音評分，觀察記錄初次肛門排氣時間，觀察鎮痛后是否存在不良反應如惡心、、搔癢、呼吸抑制、尿潴留、尿頻等。用視覺模擬評分法（visual analogue Scales，VAS）[2]分別于術后2、6、12、26h對患者鎮痛效果進行評分。并計算兩組患者術后度冷丁的第一次用藥的時間和24h內的用藥總量。腸鳴音聽診評價[5]：無腸鳴音0分；（1～2）次/min，1分； （3～4）次/min，2分；＞4次/min，3分。

1.5統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（χ±s）表示，正態分布資料組間均值之間的比較采用成組設計的t檢驗（方差齊時使用）或t'檢驗（方差不齊時使用）；非正態分布資料組間均值的比較采用秩和檢驗；結果變量為有序變量的單向有序R×C列聯表資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后兩組患者的VAS評分比較

觀察組在2h、6h、12h、26h四個時間點的VAS評分分別為（5.5±1.3）、（5.7±1.9）、（4.7±1.3）、（4.6±1.6），均顯著低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。而在鎮痛藥度冷丁的初次使用時間上觀察組為（36.9±12.7）min，較對照組顯著延長（P＜0.05）；而在度冷丁的總用量方面，觀察組為（292.3±34.8）mg，硬膜外鎮痛觀察組局麻藥用量顯著少于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2.2術后兩組患者肛門排氣時間與腸鳴音評分方面的比較

與對照組比較，觀察組術后肛門排氣時間明顯縮短，而腸鳴音恢復時間評分顯著增加，差異均具有統計學意義（P＜0.05） ，見表3。

表2.3術后兩組患者并發癥的比較

行PCEA及常規鎮痛術后主要并發癥情況，除呼吸抑制外，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3討論

由于術后應激反應，胃腸道手術患者術后腹部傷口往往劇痛，加上短期營養供應問題，導致術后并發癥多發，恢復緩慢[6]。良好的術后鎮痛標準是可擴張胃腸道鎮痛區血管，改善微循環，促進胃腸道物質能量代謝，同時緩解術后應激癥狀，消除患者恐懼心理，促進患者胃腸功能恢復。術后硬膜外低劑量的布比卡因鎮痛術能夠獲得滿意鎮痛療效，并可明顯降低鎮痛導致的循環、呼吸系統并發癥，減少靜脈血栓、心肌缺血發生率，已經有報道認為PCEA與自控靜脈鎮痛（PCIA）效果相當，而后者是治療急性疼痛的經典方法。

研究發現，較常規鎮痛方法比較，PCEA的鎮痛的作用機制優勢有[7]：（1）應用局麻藥，強化了鎮痛效果，且硬膜外局麻藥能夠阻斷傷害性刺激傳入，同時阻滯交感纖維傳出，增強副交感神經纖維活性，從而促進胃腸蠕動，增加胃腸道血流量，有助于胃腸功能恢復；（2）國外文獻報道，硬膜外局麻藥能夠興奮腸道平滑肌，也利于胃腸功能的恢復；（3）在對胃腸功能恢復的影響方面，硬膜外鎮痛可保證患者體內血藥濃度，由于硬膜外自控鎮痛勻速、微量，鎮痛過程對循環、呼吸系統功能影響較小，讓患者的鎮痛過程更舒適，緩解患者心理恐懼[8]。

本組研究結果發現，胃腸道術后低劑量的硬膜外布比卡因鎮痛效果明顯，與常規派替啶肌注比較，術后鎮痛療效更好，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。觀察組在2h、6h、12h、26h四個時間點的VAS評分分別為（5.5±1.3）、（5.7±1.9）、（4.7±1.3）、（4.6±1.6），均顯著低于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）；而度冷丁的初次使用時間上顯著延長，總用量顯著減少，差異具有顯著性（P＜0.05）。從觀察數據發現，觀察組術后肛門平均排氣時間（36.7±10.9）h，而腸鳴音評分為（1.6±0.6）分，均較對照組顯著改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），可能與患者接受PCEA術后疼痛減輕、靜臥時間延長有關。而PCEA及常規鎮痛術后主要并發癥如頭暈、頭痛、低血壓、腹脹、惡心、嘔吐均無顯著差異，與文獻報道不一致，分析其原因可能與樣本數量較小有關。

綜上所述，硬膜外低濃度布比卡因混合嗎啡用于胃腸手術后鎮痛，可以明顯減輕患者術后的疼痛，鎮痛效果良好，且可減少度冷丁用量，術后腸功能恢復情況較對照組更好，不增加并發癥的發生，對于促進患者的術后恢復具有重要意義，值得在臨床廣泛推廣。

[參考文獻]

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[8] 劉俐敏，陳映蓮，成新華，等.便攜式電子自控鎮痛泵用于腹部術后患者鎮痛的療效觀察與護理[J].中國實用護理雜志：下旬版，2006，22（6）：1-3.

（收稿日期：2011-05-18）

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