不同血管活性藥物對感染性休克患者血流動力學和組織氧代謝的影響

[摘要] 目的 觀察多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺（NE+DT）對感染性休克患者血流動力學和組織氧代謝的影響。方法 75例感染性休克患者隨機分為3組，分別給予多巴胺、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺升壓治療，觀察給藥前及給藥后1～6h的血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排出量指數（CI）、體循環血管阻力指數（SVRI）]及組織氧代謝相關指標[混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、早期乳酸清除率]的變化。結果 ①各組治療后6h與治療前比較，MAP、PCWP、CI、SVRI、SvO2明顯升高，HR及血乳酸值下降，差異有統計學意義；②各組同一時間點MAP、PCWP、SVRI差異均無統計學意義（P＞0.05）；③同一時間點DA組HR明顯高于其他兩組（P＜0.05）而NE+DT組CI高于另外兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；④3h NE及NE+DT組SvO2值較DA組明顯增高（P＜0.01），乳酸值亦明顯低于DA組（P＜0.05）；⑤NE+DT組早期乳酸清除率高于另外兩組。結論 各血管活性藥物均能較好地改善感染性休克患者的血流動力學指標，去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺在提高感染性休克患者的組織氧代謝方面優于單純使用多巴胺或去甲腎上腺素，是感染性休克治療的更好選擇。

[關鍵詞] 血管活性藥物；感染性休克；血流動力學；組織氧代謝

[中圖分類號] R631.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）21-63-02

The Effect of Different Vasoactive Drugs on Hemodynamics and Tissue Oxygen Metabolism in Patients with Septic Shock

WU Haibin SUN Xiaocong HUANG He

Intensive Care Unit， the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College， Zhanjiang 524001， China

[Abstract] Objective To observe the change of hemodynamics and tissue oxygen metabolism in patients with septic shock by dopamine（DA）， norepinephrine （NE）， norepinephrine combined with dobutamine（NE + DT）. Methods Seventy-five patients with septic shock were randomly divided into 3 groups and were given DA， NE， NE + DT respectively. The hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）， heart rate（HR）， pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)， cardiac output index（CI）， systemic vascular resistance index （SVRI）] and oxygen metabolism related indicators [mixed venous oxygen saturation（SvO2）， early lactate clearance rate] were detected before and after treatment. Results （1） MAP， PCWP， CI， SVRI， and SvO2 were significantly increased， while HR and blood lactate were decreased significantly in each group after treatment ;（2）There was no significant difference of MAP， PCWP and SVRI in each group at the same time（P＞0.05）;（3） The HR of DA group was notablely higher than the other two groups（P＜0.05）and the CI of NE + DT group was conspicuously higher than the other two groups（P＜0.05）at the same time; （4）The SvO2 value of NE and NE + DT groups were significantly higher than DA group（P＜0.01）， while the lactate of the two groups were significantly lower than the DA group（P＜0.05）; （5） The early lactate clearance rate of NE + DT group was higher than other groups. Conclusion All of the vasoactive drugs can improve hemodynamics in patients with septic shock， but norepinephrine combined with dobutamine shows the advantages to improve tissue oxygen metabolism comparing with simply using of dopamine or norepinephrine. So NE + DT may be the better choice for septic shock.

[Key words] Vasoactive drugs; Septic shock; Hemodynamics; Tissue oxygen metabolism

感染性休克（septic shock），亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴休克。若早期不能逆轉休克，可致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損壞甚至多臟器功能衰竭。休克患者經過積極的液體復蘇，血壓仍然不能維持時，應給予升壓藥物治療，以維持適當的動脈血壓和氧輸送，保證內臟灌注和組織氧代謝。本研究旨在探討多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）及去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺（dobutamine）治療感染性休克過程中對血流動力學和組織氧代謝的影響，為感染性休克患者的治療提供優化的補液方案。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年5月～2011年1月在我院診斷為感染性休克入住ICU的患者75例，男48例，女27例，年齡22～86歲，平均（45.3±6.2）歲。納入患者的診斷標準按照2001年國際膿毒征定義大會制定的標準[1]。其中腹腔感染32例（包括消化道穿孔感染、急性胰腺炎、急性膽管炎），肺部感染22例，泌尿系感染12例，血源性感染6例，其他部位感染3例。隨機將患者分為3組，每組25例，對入選患者進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分。各組在年齡、性別、引起感染性休克的原發灶方面及APACHE Ⅱ評分無顯著差異（P＞0.05）。

1.2治療方法

所有患者入住ICU后立刻開通靜脈補液通道，經過充足的液體復蘇聯合廣譜抗生素控制感染，使用微泵經中心靜脈泵入血管活性藥物，DA組使用DA從2μg/（kg·min）開始，NE組使用NE從0.2μg/（kg·min）開始，NE+DT組聯合使用NE 0.2μg/（kg·min）及DT 2.5μg/（kg·min），根據血壓變化調節使用劑量。

1.3檢測項目

持續心電監護監測心率（HR）、血壓（BP），右鎖骨下靜脈穿刺置Swan-Ganz導管，外接多功能監護儀，分別于用藥前、用藥后1～6h各時間點持續監測血流動力學指標，包括平均動脈壓（MAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排出量指數（CI）、體循環血管阻力指數（SVRI）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）；采用美國Instrumentation Laboratory的Premier 3000型血氣生化分析儀測患者入ICU即刻的血乳酸值以及入ICU 6h后的血乳酸值，根據下列公式計算早期乳酸清除率：早期乳酸清除率＝（入ICU血乳酸值－6h后血乳酸值）/入ICU血乳酸值×100%。

1.4統計學處理

使用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗；乳酸清除率使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 各組血流動力學指標變化

3種補液方案治療6h后與治療前比較，MAP、PCWP、CI、SVRI明顯升高，HR下降（P＜0.05）；各組間同一時間點MAP、PCWP、SVRI差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后同一時間點DA組HR明顯高于其他兩組（P＜0.05）而NE+DT組CI高于另外兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2各組組織氧代謝指標變化

各組治療6h后與治療前比較，SvO2上升，乳酸值下降（P＜0.05）；3h NE及NE+DT組SvO2值較DA組明顯增高（P＜0.01），乳酸值亦明顯低于DA組（P＜0.05）；NE+DT組早期乳酸清除率高于另外兩組（P＜0.05）。見表1、2。

注：*與DA組和NE組相比，P＜0.05

3討論

感染性休克是以嚴重感染導致全身多器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，病死率隨著病情的嚴重程度而升高，是目前ICU工作的難題[2]。血流動力學紊亂是感染性休克最突出的表現，早期血流動力學的支持治療已經被證實能明顯改善患者的預后。此外，研究發現在常規血流動力學監測指標改變之前機體已經處于組織低灌注和缺氧狀態，血乳酸水平能夠反映組織低灌注情況下無氧代謝的情況，是監測和評估感染性休克患者全身的氧代謝及組織灌注的指標[3]。因此我們通過監測應用不同血管活性藥物治療感染性休克的過程中患者血流動力學參數及動脈血乳酸濃度變化，尋找能更好地改善患者血流動力學及組織氧代謝的血管活性藥物。

去甲腎上腺素和多巴胺均可作為糾正感染性休克低血壓的一線用藥。與多巴胺相比去甲腎上腺素通過收縮血管來提高平均動脈壓，不增加心率和每搏輸出量，對于感染性休克頑固性低血壓有較好的療效[4]。多巴酚丁胺在小劑量使用時[＜15μg/（kg·min）]主要作用于β1受體，產生正性肌力作用，增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。本實驗結果顯示各組患者經不同補液方案治療6h后，血流動力學及組織氧代謝指標得到明顯的改善，DA組HR同一時間點上高于另外兩組，與其本身的α受體激動作用有關，隨著累計使用劑量的增大，這種作用會越來越明顯，導致心搏量下降。此外，NE+DT組CI較其他兩組高而乳酸值及早期乳酸清除率較其他兩組低，考慮與下列作用有關：①應用去甲腎上腺素使動靜脈短路的血管收縮，分流減少，內臟缺血缺氧得到改善，乳酸產生減少而肝臟代謝乳酸功能增強，故血乳酸濃度下降。②感染性休克患者常常伴有心功能不全，多巴酚丁胺興奮β1受體，增強心肌收縮力，改善心功能，增加CI，而不明顯增加組織氧耗，使組織器官缺血缺氧減輕，乳酸產生減少；同時興奮β2受體改善內臟血供，內臟血供增加對血乳酸攝取、代謝增加，動脈血乳酸濃度下降。然而感染性休克患者血壓普遍降低，但多巴酚丁胺升高血壓作用弱，因此應與去甲腎上腺素聯用。

綜上所述，NE聯合DT在治療感染性休克時，其增加心排指數，改善內臟血流灌注，降低乳酸水平的效果優于單獨使用NE及DA組，是理想的選擇。

[參考文獻]

[1] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

[2] Vincent JL，Van der Linden P. Septic shock: particular type of acute circulatory failure[J]. Crit Care Med，1990，18（1 Pt 2）：70-74.

[3] 陳曉輝，熊旭明，劉衛江，等. 危重病監護病房23例嚴重乳酸性酸中毒患者的回顧性研究[J].中國急救醫學，2004，24（6）：405-406.

[4] 楊毅，邱海波，譚焰，等. 多巴酚丁胺聯用去甲腎上腺素和多巴胺對感染性休克綿羊內臟器官灌注的影響[J]. 中國危重病急救醫學，2003，15（11）：658-661.

（收稿日期：2011-06-02）

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