老年特發(fā)性血小板減少性紫癜糖皮質(zhì)激素治療策略

[摘要] 目的 探討老年特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者糖皮質(zhì)激素新的用藥策略。方法 40例老年ITP隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，分別采用分解劑量和次數(shù)的地塞米松給藥法、大劑量地塞米松短期沖擊給藥法治療，觀察兩組的療效及副作用。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組有效率70%與對照組有效率80%比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組血小板上升起效時(shí)間分別為（3.2±1.5）d與（3.5±1.8）d，無顯著性差異（P＞0.05）；高峰時(shí)間分別為（12.5±4.8）d和（6.5±2.5）d，實(shí)驗(yàn)組的高峰出現(xiàn)顯著較晚；對照組的并發(fā)癥多見，如血糖增高、失眠、血壓增高，實(shí)驗(yàn)組很少發(fā)生。結(jié)論 分解劑量和次數(shù)的地塞米松給藥法治療老年ITP療效確切，可以分解劑量和次數(shù)給藥，療效不減，副作用減少。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性血小板減少性紫癜；老年人；地塞米松

[中圖分類號] R554 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）21-156-03

Methods of Theropy of Dexamethasone on Idiopathic Thrombocytopenic Purpm in Elderly Patients

ZENG Furen LING Yang YANG Jie TIAN Xiaocai WANG Zhidong

Department of Hematology Oncology，Hunan Province Geriatric Hospital，Changsha，410016，China

[Abstract] Objective To evaluate the short-term therapeutic effects of different dose of dexamethasone in treating elderly patients with idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）. Methods 40 elderly patients with ITP were divided into two groups （n=20），respectively high dose（40mg/d，B），d1-4 and half dose （20mg/d，A），d1-4、d15-18. Results There was no significant difference in the effective rate（70% Vs 80%）（P＞0.05）， in the time of BPC starting ascent，the time of BPC ascending to peak in group A was （12.5±4.8）days，it was later than that in group B （6.5±2.5）days. There was less complications in group A than that in group B. Conclusion Decomposition of times and dose of dexamethasone can increase the platelet count of elderly patients with ITP，the therapeutic effect of half dose of dexamethasone is similar to that of high dosage. There was less side effect in patients with half dose of dexamethasone.

[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura；Elderly；Dexamethasone

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpm ，ITP）是一種免疫介導(dǎo)的以血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，是臨床最為常見的出血性疾病之一，一般認(rèn)為成人ITP多發(fā)于育齡期婦女。近年國外流行病研究表明60歲以上老年人是ITP的一個(gè)發(fā)病高峰人群，老年ITP患者合并癥較多，常合并高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，出血癥狀較嚴(yán)重。糖皮質(zhì)激素是其主要治療藥物，不同的策略可能療效不同，并發(fā)癥也不同。文獻(xiàn)表明，短程大劑量地塞米松可以作為老年特發(fā)性血小板減少性紫癜的常規(guī)治療方式，但是該給藥方式往往間隔時(shí)間長，療效難以鞏固，劑量太大可能副作用發(fā)生率高，我們試圖將大劑量分解為兩次給藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年1月～2011年3月我院確診的老年（≥65歲）ITP患者40例，男18例，女22例，中位年齡73歲（65～86歲），其中急性ITP患者27例，慢性ITP患者13例。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合文獻(xiàn)[1]，血小板＜30×109/L或有活動性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：難治或復(fù)發(fā)的慢性ITP患者、難治性高血壓、嚴(yán)重的糖尿病、中重度感染及妊娠者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（A組）、對照組（B組），A組20例，其中男9例，女11例；B組20例，男9例，女11例。兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

激素治療包括兩種治療方案：①地塞米松20mg×4d，口服，1次/2周；②大劑量地塞米松40mg×4d，口服，兩方案均不采取維持治療。A組采用①方案，B組采用②方案。兩組輔助措施相同：奧美拉唑制酸、鋁碳酸鎂護(hù)胃；用藥前血壓控制在180/100mmHg以內(nèi)；空腹血糖11.1mmol/L以下。

1.3觀察指標(biāo)

血小板上升時(shí)間：治療開始后4個(gè)觀察周內(nèi)每周查血常規(guī)2次，記錄血小板開始上升時(shí)間和達(dá)到最大值的時(shí)間；血小板計(jì)數(shù)：觀察用藥前、第4周末的血小板計(jì)數(shù)（采用自動化血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀）。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

在治療開始后4個(gè)觀察周內(nèi)，完全緩解（CR）：BPC＞100×109/L且出血癥狀消失；有效（R）：BPC＞30×109/L且至少升至原基數(shù)的2倍以上；無效（NR）：BPC＜30×109/L或升高不足原基數(shù)的2倍。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，兩組樣本比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用強(qiáng)度相對數(shù)即率表示， 兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床探討

40例老年（≥65歲）ITP患者，中位年齡為73歲（65～86歲）；男女比例為0.81：l。首診患者35例，以活動性出血首發(fā)者30例，體檢發(fā)現(xiàn)者5例，既往確診再次復(fù)發(fā)者5例；40例患者就診時(shí)A、B兩組血小板計(jì)數(shù)分別為（14.5±3.0）×109/L、（15.6±3.5）×109/L，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。36例于我院做過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，巨核細(xì)胞數(shù)3～1023。其中急性ITP患者8例，慢性ITP患者32例。巨核細(xì)胞數(shù)＞35個(gè)者36例，巨核細(xì)胞數(shù)≤35個(gè)者4例，所有病例巨核細(xì)胞均有成熟障礙。血小板抗體PAIgG檢測30例，均增高。32例有1種或2種以上合并癥，其中，骨質(zhì)疏松22例，高血壓10例 ，冠心病9例，糖尿病5例，肝炎3例，慢性支氣管炎、肺部感染3例，消化道潰瘍1例。

2.2療效比較

各組的治療效果見表1。A組有效率70%與B組有效率80%比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.266，P＞0.05）；各組的血小板上升時(shí)間：A、B組的起效時(shí)間接近，約3d，差異無顯著性，但兩組出現(xiàn)高峰的時(shí)間不同，分別為（12.5±4.8）d、（6. 5±2.5）d，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

2.3不良反應(yīng)

所有患者對該方案的耐受性良好，無一例因不良反應(yīng)停藥，兩組均沒有出現(xiàn)死亡病例，所有患者治療前后肝、腎功能均正常，副作用少見，主要見于原有合并癥患者，兩組均有少量并發(fā)癥發(fā)生，主要有血糖升高50%者10例，8例發(fā)生在B組（包括5例糖尿病患者，需要增加降糖藥），A、B兩組的高血糖發(fā)生率分別為40%、10%，差異有顯著性（P＜0.05）；失眠6例、消化性潰瘍復(fù)發(fā)并出血1例、血壓升高20%者4例，發(fā)生在B組。沒有發(fā)生骨折、腦卒中和心肌梗死、酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。血糖增高、失眠、血壓增高幾乎均發(fā)生在對照組，可見對照組的并發(fā)癥多見。

3討論

國外新近流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上老年人是ITP發(fā)病高峰人群之一[2，3]，老年人ITP患者多隱匿起病，出血癥狀較嚴(yán)重，病死率較高[4]，常合并糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等疾病。目前國內(nèi)尚缺乏老年人ITP發(fā)病率的廣泛流行病學(xué)調(diào)查資料[5]。本組老年ITP患者就診時(shí)多以各種出血為首發(fā)癥狀，且多有較嚴(yán)重的出血，合并癥亦較多見，尤其多見的是骨質(zhì)疏松，心腦血管病、糖尿病等，不少疾病是糖皮質(zhì)激素的相對禁忌證。目前沒有老年ITP針對性治療指南，雖然有多種治療手段，如大劑量靜注丙球（IVIG）沖擊治療起效快，但也有國內(nèi)外報(bào)道[6]對于存在心血管系統(tǒng)合并癥的老年ITP患者，輸注IVIG可能會誘發(fā)血栓，出現(xiàn)缺血性腦卒中或心肌梗死，而且，該藥價(jià)格貴，因此主要用于重型的ITP患者，可預(yù)防顱內(nèi)出血。目前糖皮質(zhì)激素仍然作為老年ITP的首選治療藥物，國外學(xué)者[7]應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療118例初治的老年ITP患者，其總體有效率達(dá)到83％，進(jìn)而提出年齡并不影響患者對腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)。目前，潑尼松龍（或潑尼松）是大多數(shù)患者的首選藥物，僅約1/3的患者可獲長期緩解，長期維持治療副反應(yīng)發(fā)生率高。關(guān)于大劑量Dex治療慢性ITP，曾經(jīng)存在爭議[8，9]。大多數(shù)的研究都把大劑量Dex作為二線藥物用于難治性ITP的治療[10]。最近，中國香港學(xué)者Cheng等[11]用大劑量Dex治療125例初治的初診ITP患者， 認(rèn)為該療法安全、有效，備受矚目。最近歐美的指南均將大劑量地塞米松治療列入ITP的一線治療，劑量為40 mg/d，×4d，使用十分方便。因此大劑量地塞米松短程沖擊治療越來越普及[12]。以往文獻(xiàn)提示[13]，應(yīng)用于初診ITP患者總反應(yīng)率87.2％。本組老年患者對大劑量地塞米松的治療反應(yīng)尚好，近期有效率與上述文獻(xiàn)結(jié)果相近，所以認(rèn)為年齡對大劑量地塞米松的療效沒有影響。但是，老年人合并癥多見，如糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病等，大劑量的糖皮質(zhì)激素對于合并糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等患者安全性受到考驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)，大劑量地塞米松沖擊治療雖然沒有出現(xiàn)嚴(yán)重及致死性的并發(fā)癥，但是其副作用較多見，尤其對血糖的影響較突出，對于血壓、睡眠也多有影響。我們首次采用了將劑量分解并分兩階段給藥的辦法，取得了類似于原方法的滿意的治療效果，整體有效率接近，副作用較大劑量地塞米松短程沖擊治療減少。兩種劑量的起效時(shí)間一致，血小板峰值出現(xiàn)時(shí)間差距比較大，實(shí)驗(yàn)組在2周左右，晚于對照組的一周時(shí)間，說明分解劑量組（實(shí)驗(yàn)組）的最大作用時(shí)間出現(xiàn)較晚，第二階段給藥對于提升血小板仍然起了作用。我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雖然兩組劑量均沒有出現(xiàn)非常嚴(yán)重的副作用，無致死性并發(fā)癥發(fā)生，說明該治療方法基本安全，但是，對于老年患者尤其是治療前有合并癥的患者，輕中度的副作用發(fā)生率較高，對血糖的影響較突出，尤其是大劑量組，分解劑量組的副作用減少說明后者更加安全。此外，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生與我們高度重視、采取了一些預(yù)防措施也有關(guān)系。

總之，分解劑量和次數(shù)的糖皮質(zhì)激素給藥法治療老年ITP患者療效確切，有效率高，副作用少見，尤其是將單次劑量分解并分兩階段給藥，可以取得類似的療效，而且出現(xiàn)更少的副作用，值得在老年患者中推廣。

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（收稿日期：2011-05-19）

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