關節鏡下滑膜清理術聯合藥物注射治療類風濕性關節炎的臨床觀察

[摘要] 目的 探討關節鏡下滑膜清理術聯合關節內注射透明質酸鈉治療類風濕性關節炎的臨床療效。方法 60例類風濕關節炎患者行膝關節滑膜清理術，關節內注射透明質酸鈉。術后1個月和術后半年進行隨訪。術前及各隨訪時間點，評價患者的VAS評分、Lysholm膝關節評分、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）和類風濕因子（RF）。結果 患者術后Lysholm評分高于術前（P＜0.05）。術后患者VAS評分和血液學指標均有降低（P＜0.01）。結論 關節鏡下滑膜清理術聯合注射透明質酸鈉治療類風濕性關節炎能夠獲得良好的效果。

[關鍵詞] 類風濕性關節炎；關節鏡；透明質酸鈉；隨訪

[中圖分類號] R593.21[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011） 21-27-02

The Effect of Combination of Arthroscopic Synovectomy and Intra-articular Injection in Treating Rheumatoid Arthritis

ZHANG Gang1SUN Yingling2

1.Orthopaedics Department II ，Haining City People’s Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400，China；2.Department of General Surgery，Haining City TCM Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of combination of arthroscopic synovectomy and intraarticular injection in treating rheumatoid arthritis. Methods Sixty patients with low back pain and legs pain were received arthroscopic synovectomy combined with sodium hyaluronate intraarticular injection. The VAS scores， Lysholm scores， ESR， CRP and RF of each patients were analyzed. Results After a half years’ follow-up， the postoperative Lysholm scores were higher than preoperative Lysholm scores（P＜0.05）. Compared with the preoperative score， VAS scores， ESR， RF and CRP were significantly decreased （P＜0.01）. Conclusion Arthroscopic synovectomy combined with intra-articular injection were effective in treating patients with rheumatoid arthritis.

[Key words]Rheumatoid arthritis; Arthroscopes ; Sodium hyaluronate ; Follow-up

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）是一種以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反復發作，可導致關節內軟骨和骨的破壞，關節功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，大關節中常累及膝關節導致腫脹疼痛和功能障礙等問題。該疾病病因尚未完全清楚，目前也無對因治療的確切有效方案。臨床主要應用改善病情藥(disease-modifying anti-rheumatic drugs， DMARDs)的抗風濕藥物作為早期治療。嚴重者可進行關節鏡下清理。關節置換常為終末期治療。筆者對部分RA患者采用膝關節鏡下滑膜清理術聯合透明質酸鈉注射，現將臨床觀察報道如下。

1#8195;資料與方法

1.1#8195;一般資料

選擇2008年2月～2009年8月在我院就診的老年腰腿痛患者60例，男40例，女20例，年齡30～68歲，平均40.5歲，其中20例為雙膝關節受累，共80個膝關節。診斷標準參照美國風濕協會( ARA )1987年修訂的RA診斷標準[1]。70%的患者就診時以膝關節腫脹、疼痛及功能受限為主要臨床表現。確認患者無外傷史， 無相關感染。

1.2方法

1.2.1手術方法患者取平臥位， 麻醉方法為腰麻聯合硬膜外麻醉。選擇髕內(外)上、髕前內、外側入路作為關節鏡器械入路。對各關節間隙進行常規檢查，觀察滑膜病變的性質、特點、范圍及軟骨半月板情況。將主鏡（30°鏡）沿著按髕上囊→髕骨周緣→兩側溝髁間窩→內外側關節間隙的順序，用刨削刀切除滑膜，再經后內側、后外側入路， 將內、外側間室滑膜清除干凈。手術過程配合下肢膝關節4字位及外翻位。觀察膝關節半月板是否有損傷、是否有滑膜皺襞綜合征，同時對半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、軟骨剝落等一并處理。

完成清理過程后，徹底沖洗關節腔，確保不遺留滑膜和軟骨碎屑。關閉切口前，關節內注射透明質酸鈉（購自山東博士倫福瑞達制藥有限公司，1mL/支，060712021）。術中切取的滑膜送病理做組織學檢查。術后應用彈力繃帶包扎患者膝關節24h， 用冰袋局部外敷8h， 旨在促進局部血管收縮，減少術后出血及關節腫脹， 術后常規使用抗生素2~4d，預防感染。

1.2.2療效評定患者接受治療后隨訪半年，應用視覺疼痛模擬評分法(VAS) 和Lysholm膝關節評定法評估治療前后的效果，同時測定患者的血液學指標，包括血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）和類風濕因子（RF），觀測疾病的進展情況

1.2.3統計學處理應用SPSS13.0軟件包進行統計分析。患者各計量指標表示為（χ±s）的形式，應用重復測量數據的方差分析評估術前與術后各組的差異。檢驗水準均為α=0.05。

2結果

2.1患者手術前后Lysholm評分和VAS評分

治療后1個月和6個月，患者VAS評分和Lysholm評分均較術前有所改善（P＜0.05），術后6個月患者的VAS評分低于術后1個月。

2.2治療前后的患者的血液學指標

見表2。與手術前比較，RF、ESR和CRP均有不同程度的降低（P＜0.01），與術后1個月，術后 6個月比較，患者ESR和CRP的水平更低（P＜0.01）。

3討論

作為一種全身的免疫系統疾病，RA的確切發病機制尚未完全明確。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，對外界環境條件、病毒、細菌、神經精神及內分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當侵襲機體時，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產生可攜帶T細胞抗原受體和免疫相關抗原的特性，當外界刺激因子被巨噬細胞識別時，便產生T細胞激活及一系列免疫介質的釋放，因而產生免疫反應。

上述反應也解釋了RA的關節表現與滑膜炎癥密切相關的原因。由于細胞間的相互作用使B細胞和漿細胞過度激活， 產生大量免疫球蛋白和類風濕因子(RF)，進一步導致免疫復合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時激活補體，產生多種過敏毒素(C3a和C5a趨化因子)α局部由單核細胞、巨噬細胞產生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子α、和白三烯B4，能刺激多形核白細胞移行進入滑膜。局部產生前列腺素E2的擴血管作用也能促進炎癥細胞進入炎癥部位，能吞噬免疫復合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關節軟骨受損。有研究發現，在這一過程中TNFα也發生過度表達，參與了炎癥反應過程[2，3]。對于該疾病的診斷和治療，關節鏡起到了重要的作用。有學者認為[4-6]關節鏡下滑膜形態檢查和滑膜病理檢查在RA診斷中起到決定性的作用，但是關節鏡對于早期診斷RA的價值，少見相關的報道[7]。

關節鏡清理增生的滑膜組織并注射透明質酸鈉后，患者VAS評分降低，Lysholm評分增高，提示患者癥狀減輕，功能在一定程度上獲得恢復。作為一種免疫學相關的疾病，我們對ESR、RF和CRP的測定結果也說明了該治療方案的有效性。患者術后1個月至術后半年，三者均有不同程度降低，提示類風濕的活動減弱。對于類風濕關節炎，滑膜的炎性病變對病情發展起到了重要的作用[8，9]。由于滑膜炎癥釋放的細胞因子能夠對軟骨代謝造成不良影響，因而嚴重的RA常合并有關節軟骨的損害。清除炎性增生的滑膜組織，一方面可以改善關節的結構，更重要的是消除了有害炎癥因子的來源，阻斷RA病理過程中的炎性分子鏈，從而延緩病情的進展，改善患者癥狀[10]。關節腔內注射透明質酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎性反應，提高滑液中玻璃酸鈉含量，彌補透明質酸的質量低下，增強關節液的黏稠性和潤滑功能， 還可促使關節內滑膜細胞生成高分子量的透明質酸， 為軟骨的修復提供了高質量的原材料， 促進關節軟骨的愈合與再生， 阻礙和延緩關節軟骨退變， 防止關節內纖維樣組織的形成， 支持軟骨及滑液組織的治愈過程， 達到緩解疼痛，增加關節活動度的作用。

關節鏡下滑膜清理術聯合透明質酸鈉關節內注射能夠緩解類風濕關節炎患者的膝關節癥狀， 進而改善關節功能。同時我們也體會到該療法還可以起到防止或延緩病情發展、改善患者全身癥狀的作用， 是治療類風濕關節炎的有效途徑。

[參考文獻]

[1] Lemos A， Ramos M P，Furtado M J，et al.Diagnostic performance of anti-cyclic citrullinated antibodies and IgM rheumatoid factor in rheumatoid arthritis[J].Acta Reumatol Port， 2007. 32（4）: 345-349

[2] Choy EH， Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis[J]. N Eng J Med， 2001， 344:907-916.

[3] Nakamura H， Nagashima M， Ishigami S， et al. The anti-rheumatic effect of multiple synovectomy in patients with refractory rheumatoid arthritis[J]. Int Orthop， 2000， 24:242- 245.

[4] 王永明， 史晨輝， 孫吉華. 關節鏡早期診治膝關節類風濕性關節炎[J]. 中華實用醫學， 2002， 4（5）: 75-76.

[5] 黃竟敏， 趙力， 高志國. 關節鏡下診治單關節發病類風濕性關節炎[J]. 中華骨科雜志， 2003， 23（8）: 470-473.

[6] 金池. 關節鏡手術治療膝關節類風濕關節炎的臨床觀察[J]. 錦州醫學院學報， 2005， 26（1）: 61-62.

[7] 劉志昂，許建中，李曉林.關節鏡下診斷和治療早期類風濕性關節炎[J].實用診斷與治療雜志，2005，19（4）：253-254.

[8] 許竹青.. 關節鏡治療類風濕關節炎89例臨床觀察[J]. 中國基層醫藥，2006，（11）：1895.

[9] 張峰. 關節鏡下滑膜切除術治療膝類風濕性關節炎[J]. 中國基層醫藥，2003，（7）:643.

[10] Lard LR， Visser H， Speyer I， et al. Ealy versus delayed treatment in patients with recen t-onset rheuma toidarthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies[J]. Am J Med， 2001， 111（6）: 446- 451.

（收稿日期：2011-05-04）

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