含糖透析液對(duì)糖尿病腎病血液透析患者血壓和心率變異性的影響

[摘要] 目的 研究含糖透析液對(duì)糖尿病腎病(DN)患者血液透析(HD)中血壓和心率變異性(HRV)的影響。方法 選取92例接受HD治療的DN患者，按透析液是否含糖分為：研究組(含糖透析液) 45例與對(duì)照組(不含糖透析液) 47例。比較兩組間在透析前、中、后收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均血壓(MBP)及血糖(GLU)水平的差異。HRV時(shí)域指標(biāo)(低頻譜、高頻譜)與頻域指標(biāo)(SDNN、PNN50)的差異。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組透析前SP、DP、MBP及GLU無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但透析中、后SP、DP、MBP及GLU較高（P＜0.01）；研究組高頻譜與PNN50無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而低頻譜與SDNN降低（P＜0.01）。結(jié)論 含糖透析液對(duì)DN患者HD中血壓和HRV影響小，不過(guò)度激活交感神經(jīng)。

[關(guān)鍵詞] 含糖透析液；糖尿病腎病；血液透析；心率變異性

[中圖分類(lèi)號(hào)]R587.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011） 25-31-03

The Influence of Blood Pressure and Heart Rate Variability in Diabetic Nephropathy Patients Received with Glucose Containing Dialysate

REN Ying1 HU Zuoxiang2SHAN Wei1SHAN Caidi1

1.Department of Renal Medicine， Shaoxing Hospital， China Medical University， Shaoxing 312030，China; 2. Department of Renal Medicine， People's Hospital of Shaoxing ， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of glucose containing dialysate(GD) on incidences of blood pressure(BP)and heart rate variability（HRV）in diabetic nephropathy patients（DN）. Methods A total of 92 hemodialysis patients with DN were divided into two groups， research group received with GD， 45 cases， and control group received with non-GD 47 casesaccording to dialysis fluid content. The systolic pressure（SP）， diastolic pressure（DP）， mean blood pressure(MBP) and blood glucose（GLU）at pre-， mid-， pos-themodialysis session were compared between two groups. And HRV time-domain indexs（low frequency， high frequency）and frequency-domain indexs（SDNN、PNN50）were also compared in both groups. Results Compared to control group， the SP， DP， MBP and GLU at prehemodialysis session in research group were no difference （P＞0.05）， and the above indexes at mid- and post-hemodialysis session in research group were lower（P＜0.01）. The high frequency and PNN50 were no difference in both groups（P＞0.05）， and the low frequency and SDNN in research group were lower than those in control group（P＜0.01）. Conclusion The influence of GD on incidences of blood pressure and HRV in DN patients and on inducing hyperactivity of sympathetic nerve system was low.

[Key words] Glucose containing dialysate；Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Heart rate variability

臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）患者接受血液透析比其他患者血液透析更易發(fā)生透析性低血糖和低血壓，且兩者之間存在互為因果關(guān)系，導(dǎo)致糖尿病腎病患者死亡率增高[1]。同時(shí)糖尿病腎病患者存在植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活是誘發(fā)患者猝死的重要原因，其重要的反應(yīng)指標(biāo)是心率變異性(heart rate variability，HRV) [2]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)透析室使用無(wú)糖透析液，易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)含糖透析液可有效預(yù)防透析低血糖的發(fā)生，但對(duì)透析性低血壓以及HRV的影響尚未清楚，故本研究由此切入展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

2006年1月～2011年1月我科及紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科92例接受血液透析的DN住院患者為研究對(duì)象，所有病例均符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男69例，女23例，平均年齡(58.6±5.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②規(guī)律穩(wěn)定透析3個(gè)月以上：③每周透析2～3次，每次4 h透析；④無(wú)少尿，血液透析中不需要脫水[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心律失常、Ⅱ度以上心力衰竭、急性腦血管意外；②心臟瓣膜病或急性冠脈綜合征；③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病；④重度貧血(血紅蛋白≤60g/L)；⑤存在現(xiàn)癥感染患者。按透析液是否含糖分為兩組：研究組，接受含糖透析液45例，其中男34例，女11例，平均年齡（53.8±4.2）歲；對(duì)照組，接受不含糖透析液47例，其中男35例，女性12例，平均年齡（62.5±6.2）歲。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2血液透析方法

兩組患者均常規(guī)接受降糖治療，透析前避免接受干擾血糖藥物及干擾心臟節(jié)律性藥物，如：口服避孕藥、β受體阻滯劑等。對(duì)照組應(yīng)用不含糖透析液(市售南京海波公司配方的無(wú)糖透析液)為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液（Na+138mmol/L，K+2.0mmol/L，Mg2+0.5mmol/L，Ca2+1.75mmol/L，Cl-109.5 mmol/L，HCO32-2.0 mmol/L）；研究組用含糖透析液，在上述標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液中加入葡萄糖配制成濃度11.1mmol/L的含糖透析液。兩組患者均應(yīng)用Gambro-AK95/96型透析機(jī)，F(xiàn)6型聚砜膜透析器。

1.3血壓與血糖監(jiān)測(cè)

兩組患者均在透析前、透析中（透析開(kāi)始后1h、4h）、透析后（透析結(jié)束后4h）測(cè)量收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均血壓（MBP）及即時(shí)血糖（GLU）值。血壓測(cè)量使用水銀血壓計(jì)，測(cè)量無(wú)內(nèi)瘺側(cè)上肢，保證血壓計(jì)與心臟同高。GLU檢測(cè)抽取靜脈血為標(biāo)本，用干化學(xué)法檢測(cè)。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血壓、血糖值均為3次，取平均值。

1.4HRV指標(biāo)監(jiān)測(cè)

采用美國(guó)博利屋（Brentwood）公司生產(chǎn)BH-3000t型24h 3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，與血液透析進(jìn)行同步記錄心率。使用HRV分析系統(tǒng)，檢測(cè)記錄HRV的頻域指標(biāo)和時(shí)域指標(biāo)。頻域指標(biāo)為低頻譜，即0.04～0.15Hz；高頻譜，即0.16～0.40Hz。時(shí)域指標(biāo)為SDNN，即每5分鐘正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值；PNN50，即NN50計(jì)數(shù)占總RR間期數(shù)的百分比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)量資料應(yīng)用組間t 檢驗(yàn)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SP、DP、MBP及GLU應(yīng)用重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血壓與血糖數(shù)值的比較

從表1中可見(jiàn)兩組透析前與透析1h的SP、DP、MBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與對(duì)照組相比，研究組透析4h與透析后的SP、DP、MBP明顯較高（P＜0.05）。兩組透析前的GLU無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在透析1h以后，研究組的GLU明顯較對(duì)照組高（P＜0.05）。

血液透析過(guò)程中，研究組與對(duì)照組的SP、DP、MBP都隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)而下降，但對(duì)照組下降更快，透析4h時(shí)SP、DP、MBP、GLU的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為F=715.24，P=0.034、F=1033.49，P=0.022、F=842.35，P=0.029、F=648.32，P=0.041。

2.2兩組HRV指標(biāo)的比較

從表2中可見(jiàn)，與對(duì)照組相比較，研究組的低頻譜和SDNN指標(biāo)明顯較低（P＜0.01），表明研究組的交感神經(jīng)激活水平低于對(duì)照組；而高頻譜與PNN50指標(biāo)兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明研究組的副交感神經(jīng)激活水平與對(duì)照組相同。

表2兩組HRV指標(biāo)的比較（χ±s）

組別 n 頻域指標(biāo)（ms2）時(shí)域指標(biāo)

低頻譜 高頻譜 SDNN（ms）PNN50（%）

研究組45 202.8±23.2189.5±16.2 28.6±3.7 9.7±1.6

對(duì)照組47 141.2±26.8 174.2±18.6 42.5±6.411.8±2.1

t 2.8921.236 2.7541.384

P0.0036*0.2314 0.0071* 0.1661

注：*與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

3討論

據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)，終末期腎病的病因中糖尿病腎病約占40％，而血液透析是目前最主要的終末期腎病替代治療手段。因無(wú)糖透析液具有細(xì)菌不易生長(zhǎng)，對(duì)血脂代謝影響小等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)多采用無(wú)糖透析液對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行血液透析[3]。然而糖尿病腎病患者由于腎功能減退，其體內(nèi)的胰島素滅活能力減退，出現(xiàn)高胰島素血癥，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。經(jīng)研究測(cè)算應(yīng)用無(wú)糖透析液，每次血液透析機(jī)體會(huì)消耗葡萄糖約30g，故采用無(wú)糖透析液進(jìn)行血液透析，過(guò)程中極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至低血糖昏迷[4]。近年來(lái)含糖透析液已在國(guó)內(nèi)外獲得越來(lái)越多的重視，臨床研究認(rèn)為，含糖透析液可有效提高機(jī)體血漿滲透壓，維持毛細(xì)血管通透性，保證有效血容量，補(bǔ)充透析損失的葡萄糖，減少低血糖反應(yīng)發(fā)生[5，6]。

血液透析患者的主要死亡原因是心血管事件，同時(shí)2型糖尿病對(duì)心血管事件的發(fā)生具有易化作用，因而糖尿病腎病患者血液透析誘發(fā)心血管事件而致使死亡的幾率很高[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)血液透析患者存在植物神經(jīng)功能紊亂，特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，與血液透析患者心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，而心率變異性（HRV）可有效、無(wú)創(chuàng)的評(píng)估植物神經(jīng)功能，反映交感和副交感神經(jīng)的功能水平以及相互間的平衡，且可以評(píng)估患者預(yù)后[8]。由于血液透析時(shí)會(huì)干擾體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，外周血管阻力下降，應(yīng)激能力降低，會(huì)導(dǎo)致患者的血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，同時(shí)血液透析過(guò)程中易出現(xiàn)低血糖，極易出現(xiàn)心腦等重要器官缺血，導(dǎo)致不可逆損害[9]。因而HRV和血壓變化對(duì)于糖尿病腎病患者血液透析的預(yù)后判斷有重要意義。理想的透析液應(yīng)能減少透析過(guò)程中的血壓波動(dòng)，降低機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。目前含糖透析液對(duì)糖尿病腎病患者血液透析中的HRV和血壓影響研究尚不充分，因而本研究回顧分析我院既往4年的臨床資料以明確。

本研究結(jié)果顯示含糖透析液在糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中血壓波動(dòng)小，未出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，而無(wú)糖透析液在透析時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)形成低血壓，血壓波動(dòng)較大；且與無(wú)糖透析液相比，應(yīng)用含糖透析液不易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。HRV頻域指標(biāo)與時(shí)域指標(biāo)分析中顯示含糖透析液的低頻譜和SDNN指標(biāo)明顯較低，表明研究組的交感神經(jīng)激活水平低；而高頻譜與PNN50指標(biāo)無(wú)差異，表明副交感神經(jīng)激活水平無(wú)明顯差別。研究結(jié)果顯示含糖透析液對(duì)糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中血壓、血糖影響小，且不引起交感神經(jīng)的過(guò)度激活，對(duì)患者預(yù)后有益。

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（收稿日期：2011-06-03）