咪達(dá)唑侖聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性重癥左心衰竭療效觀察

[摘要] 目的 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性重癥左心衰竭的療效。方法 35例老年急性重癥左心衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，比較治療前后患者的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、尿量變化及血?dú)夥治鲎兓＝Y(jié)果 治療后患者的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、尿量均較入院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后的血?dú)夥治鲋蹈黜?xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年急性重癥左心衰竭患者應(yīng)盡早進(jìn)行咪達(dá)唑侖聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可以有效緩解患者的肺水腫、呼吸衰竭癥狀，改善呼吸功能，提高搶救成功率，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 咪達(dá)唑侖；機(jī)械通氣；急性重癥左心衰竭

[中圖分類號] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）25-97-02

Effect of Midazolam Combined with Invasive Mechanical Ventilation in Treatment of Elderly Patients with Severe Acute Left Heart Failure Curative

GAOYuangen

Department of ICU，Central Hospital of Conghua City in Guangdong Province，Conghua510900，China

[Abstract] Objective To explore the effect of Midazolam combined with invasive mechanical ventilation in treatment of elderly patients with severe acute left heart failure curative. Methods All 35 senile patients in the treatment of general application on the basis of Midazolam combined with invasive mechanical ventilation ， compared heart rate， respiratory rate and mean arterial pressure， urine output changes and changes of blood gas analysis before and after treatment.ResultsHeart rate， respiratory rate and mean arterial pressure and urine volume is considerably improved than admission，there were significant differences between them（P＜0.05）.There were significant differences in Blood gas analysis value indicators before and after treatment（P＜0.05）. ConclusionPatients with severe acute left heart failure Should treated by mechanical ventilation combined with Midazolam sedation elderly，which can effectively alleviate symptoms in patients with pulmonary edema， respiratory failure， improving respiratory function， improve treatment success rate，so it's worth clinical application.

[Key words] Midazolam; Mechanical ventilation; Acute left heart failure curative

急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負(fù)荷過重導(dǎo)致的急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停[1-2]。此病是內(nèi)科常見的急危重癥，大多數(shù)患者為老年人，特點(diǎn)是病史長、引起心衰的疾病種類較多、死亡率高，一旦患病需及時(shí)搶救。我科于2009年1月～2011年5月對35例老年急性重癥心衰患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2009年1月～2011年5月收治的35例老年急性重癥心衰患者。患者病情較重，均合并肺水腫、呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭均有），按照心功能Killip分級均為2～4級。其中男19例，女16例。年齡63～87歲，平均（77.2±3.6）歲。原發(fā)病類型包括：急性心肌梗死、高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、重癥心肌炎及感染性心內(nèi)膜炎。

1.2方法

所有患者入院后確診，在最短時(shí)間內(nèi)給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及嗎啡等常規(guī)治療，同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥１狙芯恐械幕颊呓?jīng)以上治療后均癥狀改善不明顯，遂進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣，并使用咪唑安定鎮(zhèn)靜。

1.2.1 呼吸機(jī)的使用 拉斐爾或伽利略呼吸機(jī)，搶救早期使用SIMV或P-SIMV模式和較高PEEP設(shè)置；癥狀緩解后下調(diào)PEEP并適當(dāng)調(diào)整其他參數(shù)，繼續(xù)使用原通氣模式；患者病情穩(wěn)定準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)則采用PSV模式。患者入院早期予以吸純氧5min，后根據(jù)患者病情適度調(diào)整，目的是保持SPO2＞90％，調(diào)整潮氣量為每分鐘8～15L，氣道峰壓不超過40cmH2O。

1.2.2咪達(dá)唑侖使用劑量 對患者應(yīng)用機(jī)械通氣的同時(shí)，于患者靜脈注射鹽水稀釋后的咪達(dá)唑侖注射液3mg，之后以2mg/h的劑量和速度持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)患者的煩躁程度適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物泵入的速度，以患者可安靜入睡、但可被輕易喚醒為標(biāo)準(zhǔn)。治療期間醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真觀察患者的病情，待癥狀緩解后盡早停用咪達(dá)唑侖，一般情況下使用此藥物的時(shí)間不應(yīng)超過48h。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者入院時(shí)與治療后24h的癥狀、體征變化（包括心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、尿量）情況及血?dú)夥治龅淖兓?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)行兩組間比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況

35例患者中有3例在入院后24h內(nèi)死亡，死亡率為8.6%。其中1例患者死于心源性休克，另2例死于惡性心律失常。其余的32例患者經(jīng)積極搶救與治療后臨床癥狀均得到明顯改善，搶救成功率為91.4%。

2.2 治療前后患者臨床癥狀、體征變化情況

見表1。患者經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療后，心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、尿量均比入院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1治療前后患者臨床癥狀、體征變化情況比較（χ±s）

時(shí)間心率（bmp）呼吸頻率（bmp）平均動(dòng)脈壓（mmHg）尿量（mL/h）

入院時(shí) 134.6±15.3 32.8±7.8 92.6±9.441.8±11.6

治療后 85.9±12.7 21.4±6.1 84.7±7.288.7±14.1

t14.129.56 3.9815.25

P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

2.3患者治療前后血?dú)庾兓闆r

見表2。患者入院時(shí)及治療后的血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2患者治療前后血?dú)庾兓闆r（χ±s）

時(shí)間 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）HCO3-（mmol/L）

入院時(shí) 7.21±0.1548.6±6.364.5±8.3 17.3±4.1

治療后 7.41±0.1087.4±9.245.7±7.5 21.6±3.1

t5.1222.9711.6 5.87

P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

3討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國已正式進(jìn)入老齡化社會[3]。隨著我國老年人口數(shù)量的不斷增加，急性重癥左心衰竭的發(fā)病率也逐漸增高。此病來勢兇猛、起病急，常伴急性肺水腫及呼吸衰竭。以往的常規(guī)治療包括吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等，然而這些基礎(chǔ)治療的療效并不理想，不能滿足患者盡快緩解癥狀的要求[4，5]。

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)搶救老年急性重癥左心衰竭患者成功的關(guān)鍵在于迅速改善通氣、糾正缺氧、降低心臟前后負(fù)荷，提高心輸出量。而改善缺氧的最有效方法莫過于有創(chuàng)機(jī)械通氣[6]。但是，老年患者在發(fā)生左心衰竭之前常患有慢性基礎(chǔ)疾病，加之年齡大，對死亡和對醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境的恐懼，患者接受搶救時(shí)常煩躁不安，更加重了病情惡化。這些生理和心理因素會導(dǎo)致人機(jī)對抗，因此表現(xiàn)心率加快、心肌耗氧增加，更進(jìn)一步地增加了患者的痛苦，使機(jī)械通氣效果不佳。針對這種情況，我們認(rèn)為應(yīng)在對患者進(jìn)行機(jī)械通氣的同時(shí)進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜處理，以達(dá)到人機(jī)充分配合的目的。當(dāng)發(fā)生急性左心衰時(shí)，搶救必須爭分奪秒，及早糾正低氧血癥及酸中毒，不但可減輕患者的痛苦，更可以改善患者的愈后及明顯縮短其住院時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。我科選擇了咪達(dá)唑侖注射液進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，此藥物起效快、半衰期短，對患者的副作用較小，更適合老年患者使用。

本文的結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖注射液與機(jī)械通氣聯(lián)合治療急性左心衰竭療效較好，患者心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、尿量均較入院時(shí)明顯改善，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)也較治療前有明顯改善。考慮其治療起效的原因可能為以下幾點(diǎn)[8，9]：機(jī)械通氣可增加肺泡及肺間質(zhì)壓力，使水分流向肺間質(zhì)，有效改善肺水腫癥狀；正壓通氣可有效改善患者肺部的通氣血流比值；機(jī)械通氣可提高胸腔內(nèi)壓力，降低心臟前后負(fù)荷；減少患者機(jī)體耗氧量，使惡性心率失常的發(fā)生率降低。

在治療過程中，我們還要特別注意對呼吸機(jī)進(jìn)行合理的PEEP（呼氣末正壓）設(shè)置，這對改善患者的癥狀也非常重要，一般來說開始時(shí)數(shù)值應(yīng)偏小，在5cmH2O，之后在收縮壓得到有效控制的情況下每2小時(shí)上調(diào)2cmH2O。一般來說，PEEP達(dá)到10～16cmH2O即可取得良好的效果。

總之，老年急性重癥左心衰竭特別是合并肺水腫的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，這樣可以有效緩解患者的肺水腫、呼吸衰竭癥狀，改善呼吸功能，提高搶救成功率，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 殊蕾，鈕善福．機(jī)械通氣[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：334-339.

[2] 粟潔．有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療急性左心衰的應(yīng)用體會[J]．嶺南心血管病雜志，2009，15（1）：47-50．

[3] 秦英智．關(guān)于急性心源性肺水腫的機(jī)械通氣策略[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（11）：641-642．

[4] 洪濤，李霞．無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）在急性左心衰中的應(yīng)用[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2010，1（2）：51-52．

[5] 俞森洋．現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：592．

[6] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．第12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1331.

[7] Nadar S，Prasad N，Taylor RS．Positive pressure ventilation in the managementof acute and chronic cardiac failure：a systematic review and meta analysis[J]．Evid Based Cardiovasc Med，2005，9（3）：204-206．

[8] 楊文忠．有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救重度急性左心衰23例分析[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（6）：855-856．

[9] 秦英智．加強(qiáng)對急性心源性肺水腫的臨床研究[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（6）：321-322．

（收稿日期：2011-07-12）