兩種方法預防蛛網膜下腔出血并發癥的療效

[摘要] 目的 對比兩種腦脊液引流方法對預防動脈瘤蛛網膜下腔出血后并發癥的效果。方法 回顧分析本院97例動脈瘤蛛網膜下腔出血患者，其中34例采用術中側裂池置管經皮持續外引流腦脊液，63例采用術后持續腰穿置換腦脊液，均接受常規治療，隨訪其并發癥發生率，時間大于6個月。結果 在觀察病例中，外側裂置管持續外引流者其腦積水和血管痙攣等并發癥的發生率明顯低于腰穿腦脊液置換組，差異具有顯著性（P＜0.05）。結論 外側裂置管持續腦脊液引流對蛛網膜下腔出血并發癥的預防具有較好的療效。

[關鍵詞] 蛛網膜下腔出血；并發癥；外側裂置管腦脊液引流

[中圖分類號] R743.35 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）25-151-02

The Efficacy between Lateral Fissure Drainage and Cerebrospinal Fluid Displacement to Prevent Complications after Subarachnoid Hemorrhage

MAO Kangcheng1XIE Yun2

1.Department of Neurosurgery，People's Hospital of Guanyun County，Guanyun 222200，China；2.Department of Neurosurgery，Anting Hospital of Jiading District，Shanghai 201805，China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy for preventing complications after SAH by two methods of cerebrospinal fluid drainage. Methods All 97 patients with subarachnoid hemorrhage were reviewed，34 patients were treated with lateral fissure drainage，63 patients with cerebrospinal fluid replacement，and all received conventional treatment. The incidence of complications were observed follow-up time greater than 6 months. Results Those with lateral fissure drainage had a low incidence of complications such as vasospasm and hydrocephalus. It showed an obvious statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Lateral fissure drainage for the prevention of complications after SAH is efficitive.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage；Complications；Lateral fissure cerebrospinal fluid drainage

動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血（subaraehnoid hemorrhage，SAH）是一種急性腦血管疾病，致死致殘率高，其血液流入蛛網膜下腔后引起腦血管痙攣、腦積水等并發癥，采用外在方法加快血液的清除，能顯著減少并發癥的發生率[1，2]。回顧我科2008年1月～2010年12月收治的SAH患者97例，34例采用了術中側裂池置管經皮持續外引流腦脊液，取得了滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例均經頭顱CT及腰穿診斷明確。其中男40例，女57例；年齡19～73歲，平均42歲；均在發病24h內入院；經DSA檢查明確診斷且均接受手術夾閉，其中前交通動脈瘤22例，中動脈瘤24例，后交通動脈瘤34例，其他部位動脈瘤17例，兩組病例Hunt-Hess分級及Fish評分統計學具有可比性。

1.2治療方法

全部病例均手術后入住監護病房，絕對臥床休息，保持安靜，保持大便通暢，密切監護神志、瞳孔及生命體征的變化，予吸氧、解痙、補液等常規治療，輔以神經營養藥物。置管組予以持續外引流，根據顱內壓情況調整高度，控制顱內壓不超過20mmHg，引流量不超過150mL/d，至引流液清亮或明顯減少后拔除，平均3～7d；腰穿腦脊液置換組：常規腰椎穿刺成功后測壓，根據顱內壓情況選用等量置換法或減量置換法，緩慢放出約10～30mL血性腦脊液，再緩慢注入等量生理鹽水，間隔5～10min后重復操作，每次置換3次，至腦脊液顏色基本澄清后拔針，1次/d，當置換腦脊液完全清亮后終止置換。

1.3療效評定標準

1.3.1腦血管痙攣（CVS）診斷標準[3]癥狀體征方面：①SAH癥狀好轉后出現新的癥狀或加重；②意識狀態由清醒漸至嗜睡或昏迷；③出現神經功能缺損癥狀、刺激癥狀和局灶性定位體征；④前3項均在24h內緩解；⑤除外腦出血和DIC。TCD診斷標準：①血流速度明顯增快：Vm（MCA半均流速）（120～140）cm/s為輕度痙攣，（140～200）cm/s為中度痙攣，＞200cm/s為重度痙攣，應當注意當CVS所致血管狹窄達原管徑的80%以上時，血流速度反而減慢。SAH后腦底動脈和其遠端小動脈痙攣的TCD表現不同，前者表現為Vm與脈動指數（PI）增高，后者表現為PI增高伴Vm降低；②血流頻譜紊亂或回聲頻譜；③受檢Vm逐日大幅遞增，每天遞增超過15cm/s。

1.3.2腦積水的診斷標準①雙側側腦室額角尖端距離＞45mm；②兩側尾狀核內緣距離＞25mm；③第三腦室寬度＞6mm；④第Ⅳ腦室寬度＞20mm，伴或不伴側腦室周圍間質性水腫帶。

1.4統計學處理

采用SAS8.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗。

2結果

兩組在治療期間均出現各種并發癥，置管組各類并發癥發生率明顯低于腰穿組，差異有統計學意義（χ2=4.456，P＜0.05）。見表1。

表1治療組與對照組常見并發癥比較

3討論

動脈瘤破裂SAH發病急，病情重，預后差，其治療除及時手術治療原發病的情況外，還包括預防再出血、腦血管痙攣和腦缺血、蛛網膜粘連、腦積水、腦疝等并發癥。患者的轉歸與其并發癥有直接的聯系，而這些并發癥的發生率及嚴重程度則與出血部位、血液在蛛網膜下腔存留的時間密切相關。

研究表明動脈瘤破裂導致SAH，可發生急性或慢性腦積水，其機制為[4]：急性腦積水主要為動脈瘤破裂后大量血塊聚集、壓迫、堵塞四腦室和導水管及導水管開口、室間孔等處，或血液覆蓋阻塞蛛網膜顆粒，共同影響腦脊液循環。慢性腦積水的發病機制尚未完全明確，目前認為蛛網膜下腔出血后的紅細胞分解產物（特別是含鐵血黃素、膽紅素）刺激引起蛛網膜纖維化和粘連導致蛛網膜顆粒吸收腦脊液障礙是SAH后慢性腦積水的主要形成機制。

腦血管痙攣目前認為與氧合血紅蛋白、NO、內皮損傷、細胞內離子泵功能的紊亂和蛋白激酶C的激活、血管壁炎性反應以及血管細胞的增殖反應有關。氧合血紅蛋白是較為肯定的致血管痙攣物，導致CVS的機制可能為[5，6]：①直接作用于腦血管表面而造成痙攣；②在自身氧化過程中產生超氧陰離子自由基和脂質過氧化物，損傷生物膜Na+-K+-ATP酶活性，升高細胞內Ca2+和1，4，5-三磷酸肌醇水平，使細胞去極化而導致血管痙攣；③還可抑制血管內皮細胞釋放內皮舒張因子，促進血管內皮產生內皮素，對內源性一氧化氮產生滅活作用，干擾血管的舒張功能[7]；④Kwo發現氧合血紅蛋白在引起血管痙攣的同時，在腦血管平滑肌內出現RHO/RHO激酶和PKC的轉移，其移動的范圍和數量與氧合血紅蛋白發生作用的程度一致，提示氧合血紅蛋白可能通過RHO/RHO激酶和PKC系統發揮縮血管作用，而ET是血管內皮產生的作用最強的縮血管物質。

SAH后CVS發生的機制十分復雜，是一個多因素、多環節共同參與的過程，因此，盡早清除蛛網膜下腔中的積血是SAH治療重要環節。除藥物對癥治療外，開顱手術患者同時打開外側裂，行置管經皮持續外引流直接清除蛛網膜下腔的血性物質，從而減輕血性物質及其降解產物對腦膜和血管的刺激，能顯著減輕術后頭痛、嘔吐等癥狀，利于控制血壓等情況，減少CVS、蛛網膜粘連的出現，使腦缺血、腦積水等并發癥的發生率明顯降低。相對于腰穿腦脊液置換術具有持續引流、充分引流、直接引流等優點，可以通過調節引流量及速度控制顱內壓情況，且可以避免多次操作，具有引流系統密閉，減少感染發生等優點。

[參考文獻]

[1] 王維治．神經病學[M]. 第5版．北京：人民衛生出版社，2006：148-154.

[2] 劉鳴．神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2005：175-179．

[3] 史玉泉，周孝達.實用神經病學[M]. 第3版.上海：上海科學技術出版社，2005：845-853.

[4] Anand V，Judy Huang，Rafael J. Hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Neurosurgery Clinics of North America，2010，21（2）：263-270.

[5] 沈建康. 腦血管痙攣的機制和防治研究現狀[J]. 中華神經外科雜志，2008，9：713-715.

[6] 張治元，史繼新. 動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療進展[J].中華神經外科雜志，2009，5：477-479.

[7] 周剛，張素云，聶輝. 微創腦室引流治療蛛網膜下腔出血65例分析[J]. 微創醫學，2007，2（6）：286-287.

（收稿日期：2011-07-18）