老年大腸癌誤診原因淺析

[摘要] 目的 分析老年大腸癌誤診的原因， 探討減少誤診的對策，以利于早期診斷。方法 回顧性分析2004年6月～2011年5月由結腸鏡及病理確診的65歲以上大腸癌96例（占同期大腸癌的45.3%）。結果 96例老年人大腸癌中誤診77例，誤診率高達80.02%。誤診的主要原因是患者及家屬對大腸癌的認識不足，醫師對老年大腸癌警覺性不高等。結論 普及大腸癌知識， 提高人們自我保健意識，加強社區基層醫務人員對老年大腸癌的認識和重視，對臨床疑診病例， 應積極推薦和盡早行結腸鏡檢查，是減少誤診的有效方法。

[關鍵詞] 大腸癌； 老年人； 誤診分析

[中圖分類號]R735.3+4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）25-145-02

大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。隨著生活水平的不斷提高、飲食習慣的改變 以及人均壽命延長，我國老年結直腸癌的發病率也日漸增高[1]，而且老年大腸癌的誤診率也明顯增加，應引起臨床醫生高度重視和關注。從2004年6月～2011年5月由結腸鏡及病理確診的65歲以上老年大腸癌96例（占同期大腸癌的45.3%），其中誤診77例，誤診率高達80.02%，分析報道如下。

1.1 一般資料

本組77例中，男45例，女32例，男女之比 1.4︰1。本組年齡65～89歲， ＞80歲者28例，平均年齡76.6歲。本組患者自出現癥狀到確診時間，最短32d， 最長23個月， 平均時間6.5個月。77例中1個月以上至半年內確診者52例（67.53%）；半年以上確診的 25例（32.47%）。

1.2 臨床表現

便血或膿血便36例；腹部包塊30例；貧血34例，其中22例血紅蛋白＜7g；腹痛腹脹26例；大便習慣改變17例；消瘦14例；腹瀉13例。

1.3 誤診疾病

本組患者誤診為內痔12例，缺鐵性貧血12例，慢性結腸炎9例，消化道出血8例，消化性潰瘍7例，膽囊炎7例，膽石癥3例，闌尾炎2例，腸粘連2例。余15例中有13例因伴有一種以上疾病和考慮年齡因素而拖延了腸鏡檢查，另2例曾接受結腸鏡檢查，但因未能到達回盲部而導致診斷的延誤。77例誤診病例中，院外誤診24例（31.17%），患者及家屬自誤31例（40.26%）。

1.4 合并疾病

66例患者合并一種或一種以上疾病( 占85.71%) ， 其中伴發心腦血管疾病49例， 呼吸系統疾病21例， 合并糖尿病17 例， 其他疾病14例。

1.5 病灶部位和病理類型

病灶位于升結腸25例（ 32.47%）， 橫結腸10例（12.99%）， 降結腸6例（7.79%）， 乙狀結腸12例（15.58%）， 直腸24例(31.17%)；其中多原發癌2例，有“大腸息肉”病史3例。病理類型：腺癌54例（70.13%）， 其中高、中分化腺癌占86.3%；黏液癌14例（18.18%），未分化癌8例（10.39%），印戒細胞癌1例（1.3%）。

2 討論

2009年，全球統計大腸癌的發病率男性居惡性腫瘤的第4位，女性居第3位[2]；其死亡率居惡性腫瘤第2位[3]。據上海疾控中心的統計表明，2004年上海大腸癌的發病率男性躍升到第三位，女性躍居第二位[4]。而在2000年死于結腸癌的患者中，70歲以上者占70%以上[4]。隨著我國人均壽命的延長，老年人大腸癌的發病率日益增多，大腸癌的中位年齡已明顯后移，結腸癌多于直腸癌以及老年人右半結腸癌發病率較高的特點，應引起醫務人員的高度重視[5]。我們認為造成老年人大腸癌診斷延誤，既有患者自身的原因，也有醫務人員對大腸癌不重視的因素，而本組老年大腸癌誤診率高達80.02%，遠高于文獻報道的56%[6.7]，尤其是80歲以上的患者，誤診率高達92.3%。

2.1誤診原因分析

2.1.1 癥狀不典型 老年大腸癌往往起病隱匿，加上老年人特有的生理狀態、組織結構退化、器官功能低下、反應遲鈍等，癥狀往往多不明顯。本組臨床表現以便血、腹痛、腹脹、貧血、腹瀉、腹部包塊及大便習慣改變為主。這些癥狀往往會被患者及家屬忽視。本組 3例老人因視力減退，對黑便無法辨認，而延誤了就診；少數老人伴有不同程度智力障礙，家屬也未給予足夠的重視，等發現明顯消瘦、重度貧血或腹部包塊時才來醫院檢查，失去了手術機會。

2.1.2合并疾病多本組伴有一種及一種以上疾病的患者占85.71%，最多見合并有不同程度的心腦血管病、糖尿病和慢性支氣管炎等疾病。往往消化道癥狀被上述疾病所掩蓋，臨床經驗不豐富的醫生只關注心腦血管疾病及肺部疾病等，而忽略了消化道出現的癥狀。

2.1.3自誤率高據上海疾控中心調研的結果顯示，60歲以上患者出現癥狀及時去醫院就診的僅占7.6%。本組患者及家屬自誤31例（40.26%）。本組有些患者當出現腹瀉或大便帶血時，自認為是結腸炎或痔瘡，自己弄點藥治療一下，沒有及時去醫院就診。尤其有些患者過去有痔瘡、慢性結腸炎等疾病，出現類似癥狀時自認為老病復發， 更容易延誤大腸癌的早期診斷。還有些患者及家屬認為年紀太大承受不了結腸鏡檢查的痛苦，拒絕檢查耽擱了早期診斷的時間，而導致誤診。2.1.4醫生缺乏對大腸癌的高度警惕性有些臨床醫生對老年大腸癌的高發病率認識不足和不重視以及臨床經驗缺乏是導致誤診的一個重要因素。尤其有些專科醫生只關注本專業的疾病，如心、腦血管疾病或肺部疾病等，而忽視了與大腸癌相關的消化道癥狀，對病情不做全面分析和綜合判斷。本組有5例患者，因黑便而就診，先做胃鏡檢查未發現異常，但大便隱血仍持續陽性，此時仍未考慮到應行結腸鏡檢查，從而導致誤診。本組還有4例患者，除貧血外無任何明顯癥狀，曾在三級醫院血液科多次住院，擬診為缺鐵性貧血，給予補鐵治療，癥狀一直未改善，醫師仍未考慮到大腸癌的可能。

2.1.5 醫生對直腸指檢不夠重視 直腸指檢是診斷直腸癌簡單而重要的檢查方法，但不少醫生卻忽視此項檢查。本組直腸癌24例(31.25%)，有19例患者的病灶位于指診可觸及的范圍內，其中12例誤診為痔瘡出血，治療和手術后仍有出血，才考慮到做直腸指檢。由于忽略直腸指診而導致誤診的患者為數不少。

2.1.6醫師對結腸鏡檢查的過分擔憂臨床醫生往往不愿意給老年患者行結腸鏡檢查，感覺風險太大；又怕患者難以承受結腸鏡檢查，過多擔心結腸鏡檢查的并發癥。本組患者平均年齡76.6歲，＞80歲的28例，并且有85.71%的老年患者伴有一種或一種以上的疾病，本組院外誤診24例中，有16例均因臨床醫生考慮患者年邁，做腸鏡風險太大，而放棄了此項有效的檢查。

2.2 減少誤診的策略

我們認為在社區進行大腸癌的宣教，讓居民認識到大腸癌的高發病率及臨床表現，這是減少自誤的有效方法。并加強對臨床醫務人員進行大腸癌專業知識的培訓，提高他們對大腸癌的警覺性。 對于有黑便、大便隱血陽性、不明原因貧血的老年患者， 如胃鏡排除上消化道病變后，還須進行結腸鏡檢查。對便血、腹瀉及大便性狀改變等患者應常規行直腸指檢。

國外研究表明對于＞80歲的老年人進行擇期和急診結腸鏡操作是安全的，從而證實高齡并不是結腸鏡檢查的禁忌證[7-8]。我們認為只要全身情況許可都應盡早做結腸鏡檢查，尤其是老年患者右半結腸癌高發，必須行全結腸檢查，如不能完成全結腸檢查者，應該進行影像學檢查，如鋇灌腸X線檢查，有條件最好進行結腸CT成像檢查。大腸癌發病率隨年齡增長而增加， 老年人屬于大腸癌的高危人群，臨床醫生對老年大腸癌要高度警覺，在臨床工作中按照循證醫學方法診治，這樣才能有效減少老年大腸癌的誤診。

[參考文獻]

[1] 鄭樹 ，蔡善榮， 張蘇展. 重視結直腸癌高危人群的篩查[J].中華消化雜志，2006，26（6）：361-363.

[2] Center MM， Jemal A， Ward E. International trends in colorectal cancer incidence rates [J] . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2009， 18 ( 6) : 1688-1694.

[3] Klabunde CN， Lanier D， Nadel MR， et al. Colorectal cancer screening by primary care physicians recommendations and practices 2006-2007[J]. Am J Prev Med， 2009，37:8-16.

[4] 高玉堂. 上海市區惡性腫瘤發病率、死亡率和生存率[M]. 上海 :第二軍醫大學出版社，2007：3404.

[5] 蔡三軍. 結直腸肛管癌[M]. 北京:北京大學醫學出版社，2006：3-16.

[6] 項平，保志軍，徐富星，等. 老年人大腸癌結腸鏡診斷評價和臨床分析[J].中華消化雜志，2003， 23（7） : 422-424.

[7] 趙殿昌. 大腸癌的誤診( 綜述) [J] . 中國肛腸雜志， 1998， 8（1）：38.

[8] 胡建峰. 盲腸升結腸癌誤診闌尾炎原因分析（附9例報告） [J] .廣西醫學1998，20（3）：34-35.

（收稿日期：2011-07-11）