不同透析膜對尿毒癥患者內皮素-1\\血清胱抑素C的影響

[摘要] 目的 比較不同透析膜、不同血液凈化方式對血透患者血管活性物質的清除。方法 聚砜膜血液透析濾過HDF組用放免法測定透析前后內皮素-1（ET-1）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）乳膠指標，用增強免疫比濁法測定血清胱抑素C（Cys-c）等指標。雙醋酸膜（FB-130）HD組也用放免法測定透析前后ET-1、BUN、SCr乳膠指標，用增強免疫比濁法測定血清Cys-c等指標。1個月后復查透析前ET-1等指標。結果 聚砜膜HDF組單次透析ET-1血透后低于血透前（P＜0.05），而HD組透析前后無明顯差異。聚砜膜HDF組1個月后ET-1均較前有所下降（P＜0.01）。結論 HDF可部分清除血透患者血漿中ET-1含量，HDF可減輕炎癥反應和組織損傷。維持性血透患者定期進行HDF治療，能加強治療效果，提高生存質量。

[關鍵詞] 血液透析濾過；內皮素-1；聚砜膜；血清胱抑素C

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）25-63-02

Effects of Dialysis Membranes on ET-1 and Serum Cystatin C in Uremic Patients

FAN Yuliang1LIU Qin1LU Yao1WU Xiuqin1JIN Lei2

1.Department of Nephrology， Huangpu District Central Hospital， Shanghai 200002， China; 2.Science and Technology Development Laboratory of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200002， China

[Abstract] Objective To compare the clearance of vasoactive substances of different dialysis membranes and different blood purification for patients on hemodialysis. Methods Polysulfone membrane hemodiafiltration HDF group which measured indicators of radioimmunoassay before and after dialysis， endothelin (ET-1)， blood urea nitrogen (BUN)， creatinine (Serum) and Latex and measured indicators by enhanced immunoturbidimetric method for measuring serum cystatin C (Cys-c) and other indicators. Review ET-1 and other indicators after one month before dialysis. Diacetate membrane (FB-130) HD group， also measured by radioimmunoassay before and after dialysis， endothelin (ET-1)， urea nitrogen (BUN)， creatinine (SCr) latex indicators， with the enhanced immunoturbidimetric method for measuring serum cystatin C (Cys-c) and other indicators. ET-1 will be reviewed of pre-dialysis and other indicators after one month. Results HDF group’s ET-1 decreases (P＜0.05) after hemodialysis than before hemodialysis which tested by Polysulfone membrane dialysis single， while the HD group was no significant difference before and after dialysis. Polysulfone membrane HDF group’s ET-1 decreased (P＜0.01) than a month before. Conclusion HDF can clear part of the plasma ET-1 levels in hemodialysis patients， HDF can reduce inflammation and tissue damage. Regular hemodialysis patients using HDF treatment can enhance treatment effect and improve quality of life.

[Key words] Hemodiafiltration; Endothelin-1 (ET-1); Polysulfone membrane; Serum cystatin C (Cys-c)

在接受一體化治療的終末期腎病（ESRD）患者中，那些接受維持血透的患者，由于炎癥及大、中、小代謝物質清除不一，是ESRD患者中的高發并最終導致死亡率增加的重要原因。血液透析濾過（HDF）是彌散與對流方式相結合的血液凈化技術，它最大的優點是大大提高對中分子物質的清除，并降低與中分子物質相關的一些透析并發癥，提高患者生存質量，延長生命。為此，設計了本課題，研究不同的透析膜不同的血透方式對血管活性物質內皮素-1（ET-1）及近年來發現的GFR新標志物之一[1]血清胱抑素C（Cys-c）的影響，研究透析的充分性，以期尋找最合適的透析方式。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例選擇標準原發病經各項物理及實驗室輔助檢查，按全國有關診斷標準確診的各種病因導致的終末期尿毒癥血液透析患者。

1.1.2病例排除標準①年齡＜15歲、＞80歲；②血清內生肌酐清除率＞15mL/min或接受腹膜透析者；③心功能不全（全心衰，左心衰）心衰Ⅲ級以上，透析血流量≤150mL/min；④處于腎功能急性損害階段的患者。

1.1.3臨床資料本組均為維持血液透析患者，根據MDRD公式推算的腎小球濾過率（eGFR）CCR均在（5～10）mL/min。病例共60例，男41例，女19例，年齡40～78歲，平均（64.0±23.7）歲，原發病為慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎動脈硬化、梗阻性腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變等。在研究期間均常規使用降壓藥（包括ACEI類）、促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑和鈣劑等藥物。

1.2透析方法

1.2.1HDF組①2009年1月～2011年1月我院血液凈化中心維持血液透析患者采用隨機整群抽樣的方法：德國Fresenius聚砜膜（F60）30例。②測定透析前后血漿中ET-1、Cys-c、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）等項目。③1個月后復查透析前Cys-c、ET-1等指標。④血液透析濾過為Fresenius聚砜膜F60透析器。⑤HDF組每周透析3次，每次4h。其中2次普通HD（選用聚砜膜F6），1次HDF-Online。HDF所用透析機為Dialog（B/BRAUN公司）。采用后稀釋法，每次置換量為（50～60）mL/min。HDF時血流量為（250～280）mL/min。均采用碳酸氫鹽透析液，透析液流速500mL/min。每周血液凈化（HDF）1～2次，每次5h，間歇期仍用HD維持。

1.2.2HD組①2009年1月～2011年1月我院血液凈化中心維持血液透析患者采用隨機整群抽樣的方法：日本NIPRO雙醋酸膜（FB-130）30例。②測定透析前后血漿中ET-1、Cys-c、BUN、SCr等項目。③1個月后復查透析前Cys-c、ET-1等指標。④HD組每周透析3次，每次4h，血流量為（220～250）mL/min。⑤所用透析機為B/BRAUN公司產品。

1.3觀察指標

1.3.1標本采集為避免通路和心肺再循環對透析后標本濃度的影響，采用2006年K/DOQI指南推薦，采用減慢血流量或停泵的方法，即透析前內瘺穿刺針集中采集，透析結束前將血流量減至（50～100）mL/min后15～30s內或停泵后在動脈端近患者側采血。

1.3.2實驗方法ET-1均采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測定，藥盒由上海森雄科技實業有限公司提供，二醫大科技發展實驗室負責放免實驗。Cys-c檢驗方法為乳膠增強免疫比濁法，藥盒由浙江寧波瑞源科技有限公司提供。為保證檢測的準確性，固定2人進行檢測，所測數據均重復2～3次，選取平均值以避免實驗誤差。

1.4統計學處理

所有結果由SPSS11.5軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差（χ±s）表示，行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

聚砜膜F60單次血液透析濾過對Cys-c的影響：HDF前后Cys-c的值呈下降趨勢，有明顯的統計學差異（P＜0.01）。雙醋酸膜TF-130單次血液透析對Cys-c的影響：HD前后Cys-c值呈下降趨勢（P＜0.01）。聚砜膜F60單次HDF對ET-1濃度清除有統計學差異（P＜0.05）。雙醋酸膜FB-130對ET-1濃度清除無效（P＞0.05）。聚砜膜F60血液透析濾過1個月前透前ET-1濃度（255.2±65.5）與1個月后透前ET-1濃度（249.2±64.4）相比較，存在明顯下降（P＜0.05）。見表1。

3討論

HDF中對流更為人們所關注，它是清除中大分子物質最主要的方式。超濾系數則主要取決于血濾器膜面積及膜的特性（孔徑大小及幾何特性）[2]。

ET-1是一種血管活性物質，是由21種氨基酸組成的多肽類物質，具有強烈的收縮血管作用。它可使腎血管收縮，引起腎血流量和腎小球濾過率明顯下降[3]。大家已一致公認，尿毒癥維持性血透患者ET-1水平顯著地高于正常人。TNF-α是一種炎癥介質，是由單核巨噬細胞及淋巴細胞等分泌的細胞因子，在正常體內濃度較低，用于調節免疫應答。在多種病理狀態下，TNF-α濃度升高。高濃度的TNF-α可使腎小球前動脈平滑肌收縮，同時損傷內皮細胞，增加血管通透性，刺激中性粒細胞，附著血管壁，釋放溶酶體等物質，并對腎后血管的收縮和舒張也有一定的影響，致腎血流量減少，腎小球濾過率降低。其與內皮素均能刺激細胞繁殖，加速腎臟纖維化程度。降低血透患者ET-1、TNF-α的水平，將有利于減輕炎癥狀態，改善尿毒癥患者的病情。

ET-1分子量為2492D，屬中分子物質。而血液透析濾過（HDF）可使ET-1有所下降。原因之一HD是血液凈化最常用方式，透析膜的孔徑較小，只能通過彌散清除小分子物質，而不能清除大分子物質和中分子物質，所以HD不能清除ET-1。HDF則是在血液透析的基礎上，采用高通透性的透析濾過膜，從血中濾出大量含毒素的體液。目的在于既能通過彌散清除小分子物質，又能通過對流高效清除中分子物質。本研究HDF采用高分子合成膜F60，它具有較薄的膜厚度及多孔性且孔徑大，減少了對彌散及對流傳遞的阻力[4]，對ET-1清除率高；同時HDF時血流量較常規明顯增大，所以清除溶質的能力較普通HD亦增強；原因之二由于HDF后血管內皮受損狀態改善，故ET-1水平迅速下降，改善微循環灌注，消除微血栓，從而維持正常的微循環狀態，故而減輕了患者的炎癥反應和組織損傷，改善了血透患者的生存狀態。

人類血清胱抑素C（Cys-c）是由122個氨基酸構成的堿性蛋白質，其分子量為13kDa、基因序列位于20號染色體。研究表明血清Cys-c對腎小球濾過率（GFR）的輕微變化更為敏感，尤其是早期腎功能輕度異常時，血清Cys-c較血清肌酐（SCr）更靈敏[5，6]。HDF清除溶質有三種方式：對流、彌散和吸附。彌散主要清除小分子溶質，對流和吸附是清除中大分子物質的重要方式[7]。Cys-c含量穩定，不受肌肉、年齡、性別、飲食和炎癥等因素的影響，所以血清中Cys-c的濃度主要由腎小球濾過率（GFR）決定[7，8]。F60為高通量透析膜，膜的不對稱、疏水的特性使其還具有對大中分子吸附能力強的作用，另外F60高通量透析膜為生物相容性透析膜，活化補體和白細胞的作用明顯減弱。Cys-c分子量小13kd，所以更容易被HDF聚砜膜所清除。HDF的清除作用使循環炎癥因子和峰值降低，減弱或避免了過量的炎癥因子對免疫細胞的刺激，遏制了后續的炎癥級聯反應（瀑布效應），減少了細胞因子的“產量”[9]。

我們在觀察中還發現，與不做HDF的普通血液透析患者相比，每周行1-2次HDF的患者，心血管事件的發生率更低，營養狀況更好，生活質量更高。HDF最大優點在于大大提高了對中分子溶質清除，而清除率則取決于置換液交換量。

綜上所述，在我們的透析過程中，選用高通透性、生物相容性好的透析膜和采用血液透析濾過治療可降低ET-1、Cys-c等水平，減輕炎癥反應和組織損傷，改善患者的生活質量。HDF是目前清除溶質最好的透析方式，特別是對中大分子的清除，建議維持性血透患者有條件應定期進行HDF治療，提高尿毒癥患者的生存質量。Cys-c檢測方法簡單，干擾因素少，尤其對早期急慢性腎病患者早發現具有重要價值。

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（收稿日期：2011-06-10）