新生兒先天性食道閉鎖手術的麻醉

[摘要] 目的探討新生兒先天性食道閉鎖手術的麻醉處理。 方法 收集25例先天性食道閉鎖Ⅲ型矯治手術患兒的臨床麻醉資料。術前采取抗感染、保暖及補液等措施，手術采用氣管內插管靜脈復合全麻，并全程監測心率、SpO2、PETCO2、體溫等指標。 結果 術中患兒無一例死亡。麻醉后所有患兒均出現一過性心率減少，體溫下降，21例出現短暫的SpO2下降和PETCO2升高，與麻醉前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。 結論 術前積極改善全身狀況．能提高患兒對手術和麻醉的耐受性。麻醉方法選擇氣管內插管靜脈復合全麻，加強監測，確保呼吸、循環平穩，可提高麻醉的滿意度。

[關鍵詞] 食道閉鎖；新生兒；手術麻醉

[中圖分類號]R722.1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-9701（2011）25-125-02

Anesthetic Considerations for Congenital Esophageal Atresia Repair in Neonates

LAN Guisong1 WANG Dongpi2LEI Jun2

1.Department of Anesthesia， Yunhe County People's Hospital in Zhejiang Province， Yunhe 323600，China；2.Department of Anesthesia，the Children's Hospital Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310003，China

[Abstract]Objective To evaluate the anesthetic management for congenital esophageal atresia repair. Methods Anesthesia records of 25 neonates undergoing congenital esophageal atresia repair had been reviewed. The managements including anti-infection， keeping body warm and fluid replacement had been taken before operation. All patients underwent general anesthesia with tracheal intubation in this series. The vital signs including heart rate，SpO2， PETCO2 and body temperature at various time points during anesthesia were analyzed. Results All neonates were adequately ventilated and no neonate died during operation．During the anesthesia induction，the heart rates were descending temporarily and the body temperature decreased temporarily in all cases. The temporary decrease of SpO2 and increase of PETCO2 were also occurred duringoperation in 21 cases. There were significant differences before and after anesthesia （P＜0.05）.Conclusion The patients’general conditions should be improved before operation in order to elevate the toleration for operation and anesthesia. The general intravenous anesthesia with tracheal intubation can be easily maintained for neonates underwent esophageal atresia repair.The keys to anesthetic management are sufficient preparing， strict monitoring and rigorous respiration-circulation management．

[Key words]Esophageal atresia; Neonates Operation; Anesthesia

先天性食道閉鎖是新生兒少見的一種消化道畸形，未經治療出生后數日即死亡，因此明確診斷后應盡早施行手術，糾治畸形。先天性食道閉鎖Ⅲ型最多見，其病理類型是食道上段為盲端，下段起始部與氣管有瘺相連[1，16]。國內因新生兒麻醉、手術并發癥等原因，手術成功率大大低于國外[2，3]。本文收集25例先天性食道閉鎖Ⅲ型手術病例，麻醉處理較滿意，現將麻醉經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江省兒童醫院2005年4月~2010年11月收治的先天性食道閉鎖患兒25例，男18例，女7例。年齡1～12d，平均3.6d，體重1.92～3.29kg，平均（2.56±0.52）kg。所有病例均經X線及食道碘油造影確診為先天性食道閉鎖Ⅲ型。患兒均有不同程度的營養不良， 12例早產兒，11例低體重兒，8例伴有嚴重肺部感染，2例合并先天性心臟病，1例合并多指畸形。

1.2 麻醉方法

術前給予抗感染、吸氧、補液、糾正電解質紊亂及靜脈營養支持等治療，術前常規禁食，食道盲端留置胃管，吸凈口腔及食道盲端的分泌物，給予抗生素及維生素K，術前30min肌注阿托品0.02mg/kg。入手術室后，所有患兒均采用氣管插管靜脈吸入復合全麻。先用8％七氟醚4L/min吸入誘導下氣管插管，插管時先插深至右側支氣管，然后邊聽診左肺邊緩慢退管，至剛聽到左肺呼吸音時固定。然后予靜脈麻醉藥：咪唑安定1.25mg/kg、氯胺酮2.5mg/kg、萬可松0.1mg/kg、芬太尼（5 ~ 20）μg/kg，視麻醉深度可分多次。麻醉過程中，吸入氧濃度控制在0.25 ~ 0.40，使得經皮血氧飽和度（SpO2）穩定在93%～96%，常規給予地塞米松預防喉頭水腫，給予復方乳酸鈉林格式液維持晶體滲透壓。常規的手術過程為先平臥行胃造瘺術，再改側臥位行食道閉鎖根治術。根據術程的進展靈活調整麻醉體位，特別是當進行至根治術步驟時，左側臥位，可有效避免右側臥位可能導致的大動脈損傷，同時注意側臥位的墊枕宜柔軟，以免下側正常肺受壓。若術中出血過多，則按需輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液等膠體液，糾正酸中毒和電解質紊亂。術后患兒均送NICU作后續治療，觀察數天確定是否有吻合口瘺等并發癥。

1.3監測項目

術中常規監測心率、無創血壓、血糖、呼吸頻率、尿量、出血量及體溫等，記錄麻醉前后、瘺管結扎時及術后的心率（HR）、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、體溫數值（T）。

1.4統計學處理

計量資料以（χ±s）表示，所有數據均進行正態性檢驗，各組樣本均數比較采用單因素方差分析，組間對照比較采用Bonferroni （LSD）法，應用SPSS13.0 統計軟件處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患兒均安全度過手術期，術中無一例死亡，無麻醉意外。手術時間為92～180min，平均約（155±21）min，麻醉清醒時間為術后8～30min，平均約（15±3）min。術中出血量15～50mL，平均（23±6）mL，輸血10例，尿量10～35mL，平均（20±3）mL。25例患兒麻醉誘導時自主呼吸均能維持，麻醉深度足夠，插管時無應激反應過度，麻醉效果滿意。從表1可見，患兒麻醉后出現一過性心率降低，與麻醉前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但均在安全范圍內，未出現心跳暫停。術中21例分離食道時由于牽拉、壓迫氣管，出現短暫的SpO2下降和PETCO2升高，經一般處理后均在正常范圍內。術后患兒的體溫均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患兒均至少隨訪半年以上，22例隨訪健在（占88％），3例死亡（占12％），其中2例死于呼吸衰竭，1例死于敗血癥。

表1 患兒手術麻醉過程中各項指標的變化（χ±s，n＝25）

時間點HR（bpm）SpO2（%）PETCO2（mmHg） T（℃）

麻醉前145.3±21.298.3±2.538.4±15.3 36.4±2.5

麻醉后131.5±26.8*94.5±1.4*37.5±20.8 36.5±2.1

瘺管結扎時 140.1±19.3 95.2±3.2*37.2±15.7 35.2±2.8

手術結束時 142.1±35.2 97.5±2.6 35.4±13.5 33.5±1.7*

F值12.20317.4641.0221.105

注：與麻醉前比較具有統計學意義（*P＜0.05）

3討論

先天性食道閉鎖發病率約為1︰5000，可經X線及食道碘油造影確診。按照Gross氏分類共五型：I型：食道閉鎖之上、下段均閉鎖，無食道氣管瘺，占4％~ 8％。Ⅱ型：食道上段有瘺管與氣管相通，下段為盲端，占0.5％~1％；Ⅲ型：食道上段為盲端，下段起始部與氣管有瘺相連，此型最多見，占85％~90％；Ⅳ型：食道上、下兩段均與氣管有瘺相通，約占1％[4]。先天性食道閉鎖患兒常伴其他合并癥，出生時平均體重較正常新生兒要輕，術前狀態大多較差，情況復雜，增加麻醉的難度[5]。術前的準備治療非常重要，包括抗炎、吸痰、保暖、補液糾正電解質紊亂，手術前1d查看患兒狀況及各項檢查指標，初步制定麻醉計劃，為麻醉和手術作好準備。術前我們一般用4︰1液維持生理需要量，術中給予復方乳酸鈉林格式液維持晶體滲透壓，因患兒禁食及大多營養不良，需要控制進糖速度和進糖濃度，防止低血糖發生。

因為先天性食道閉鎖患兒都是新生兒，呼吸代償能力差，并且手術為開胸操作，所以麻醉方法一般選擇氣管插管靜脈吸入復合全麻，用量宜少。開胸操作時為防止縱隔擺動，控制呼吸，酌情使用肌松劑。胃造瘺前盡量避免面罩加壓給氧，必須加壓時要以極小的幅度給予，以免胃脹氣、橫膈上抬壓迫肺，導致氣胸。術中加強呼吸管理，必要時膨肺，可預防術后并發癥肺不張[6，7]。運用七氟醚進行麻醉誘導和維持，七氟醚相比其他麻醉藥物具有誘導快、呼吸刺激小、清除迅速等特點，利于麻醉深度調節，有益于患兒術后自主呼吸的恢復和減少術后躁動[8，9]，有文獻[10]主張用瑞芬太尼維持，可以減少肌松藥的用量，縮短蘇醒時間，促進患兒康復。新生兒體溫調節中樞不完善，皮下脂肪少，容易散熱，術后易并發亞低體溫，所以保溫非常重要，低溫會致死[11]。但是溫度過高也會增加氧耗，所以要時刻監測室溫和體溫。手術室溫度應維持在25 ~ 30℃，術中手術臺患兒周圍加強保暖，輸注液體適當加溫，術畢立即送保溫箱保持體溫，特別是2003年后我們應用了Warm-touch加熱毯，大大降低了亞低溫的發生率。

手術過程中需密切監視心率、SpO2、PETCO2和體溫等數值，術中21例由于壓迫、牽拉氣管，分泌物的增多等原因， SpO2均不同程度下降，予增加呼吸頻率、抽吸分泌物等措施后可使患兒SpO2維持在90％以上。如果患兒SpO2不理想，可以使其吸入較高濃度的氧氣，雖然新生兒未成熟的視網膜暴露于高濃度氧中有可能導致細胞受損、血管收縮及視網膜毛細血管閉塞，但是發生概率和嚴重度遠比缺氧所致的損害低，并且恢復較快[12，13]。影響術后生存率的因素主要有孕周、體重、有無合并畸形及手術后的并發癥等，食道吻合口瘺是圍手術期較嚴重的手術并發癥，要積極預防[14，15]。另外術后新生兒容易發生硬腫癥，室內環境維持在25℃左右，濕度60％為佳。根據我們的經驗只要積極地做好術前準備，嚴格監控手術中各項指征，預防術后并發癥，會大大提升先天性食道閉鎖手術的成功率和麻醉滿意度。

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（收稿日期：2011-06-01）