腹部閉合性損傷75例的臨床救治體會

作者單位：251200 山東省禹城市中醫院

通訊作者：崔學東

【摘要】 目的 研究對腹部外傷患者的臨床救治效果。方法 筆者所在科2008年5月～2010年5月共收治75例腹部外傷患者，對全部患者進行了及時的臨床急救和治療。臨床救治采用非手術治療16例，手術治療59例，均為急診手術。腹部手術主要包括脾臟切除、腸道修補、肝臟修補、腎臟修補、結腸造瘺等。結果 本組75例腹部外傷患者，平均住院時間（19.4±6.8） d。經積極搶救治療后，治愈70例，死亡5例，死亡率達6.7%。患者死亡原因為全身多發傷及合并傷，病情較為嚴重。結論 早期傷情準確判斷、動態病情監測、院前和院內傷情的動態評估等均對腹部外傷患者的臨床救治起到重要作用，具有一定的臨床實踐意義。

【關鍵詞】 腹部外傷； 閉合性損傷； 急救

閉合性腹部損傷是普外科臨床中最常見的損傷之一，往往傷情復雜，容易造成漏診、誤診，若早期院前病情判斷失當或院后處理不當，易導致嚴重后果。有文獻報道，腹部外傷危害嚴重，死亡率可達10%～20%^［1，2］。鑒于腹部外傷的緊急性、高危性，要求臨床上能夠提供及時救治。但臨床上常因處理不及時、誤診和待診而引起患者傷情加重甚至死亡^{［3，4］}。本組研究回顧性分析近年來筆者所在醫院收治的75例腹部外傷患者，并對全部患者進行了及時的臨床急救和治療，獲得了較滿意的治療效果，現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2008年5月～2010年5月共收治75例腹部外傷患者，男47例，女28例；年齡13.5～68.4歲，平均（38.7±5.4）歲；損傷至就診平均時間（5.8±3.6） h。75例病例均為閉合性損傷，損傷部位：小腸損傷28例（37.3%），肝臟損傷15例（20.0%），胰腺損傷15例（20.0%），脾臟損傷12例（16.0%），腎臟挫傷3例（4.0%），結腸損傷2例（2.7%）。合并傷情況：合并胸部損傷9例（12.0%），合并骨折3例（4.0%），合并泌尿損傷1例（1.3%）。致傷原因：擠壓傷32例（42.7%），撞擊傷25例（33.3%），墜落傷18例（24.0%）。

1.2 臨床表現 入院時，本組患者均并發明顯腹部損傷癥狀。其中，腹痛47例（62.7%），體溫升高25例（33.3%），腹脹19例（25.3%），嘔吐16例（21.3%），肉眼血尿1例（1.3%）。同時，合并典型腹膜炎癥狀24例（32.0%），伴休克10例（13.3%）。

1.3 診斷 57例抽出不凝血性液體，24例為渾濁狀液體，穿刺陽性率76.0%，X線檢查表明15例膈下存在游離氣體，CT檢查提示64例內臟損傷，B超提示43例腹腔內出血。

1.4 搶救措施

1.4.1 早期傷情判斷 閉合性損傷可以根據有無內出血或腹膜炎的癥狀而診斷出是否有腹內臟器損傷。但患者出現并發性損傷時，由于有其它部位傷情的干擾，從而影響正確診斷腹內臟器損傷，造成誤診。臨床醫生應詳細詢問患者的病史，結合其臨床特點，輔以透視、化驗等手段，以有利于做出正確的早期診斷，為手術做好準備。此外，腹腔穿刺對腹部外傷的早期診斷尤為重要^［5～7］。具體的講，要做到正確診斷必須做到如下幾點。（1）詳細了解患者的損傷史，包括損傷的時間、地點、致傷原因、傷情及傷情變化以及就診前的急救處理措施。（2）在患者傷情允許下對患者進行全面的體檢，主要包括腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的范圍及程度，直腸指檢是否有陽性發現，肝濁音界是否有改變或移動性濁音，是否同時合并腹部以外部位的損傷等。（3）嚴密仔細地觀察患者的全身情況，包括患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸等情況，還應注意患者是否有休克的征象。（4）積極化驗檢查，這對診斷有指導意義。若腹部內有實質性臟器破裂出血，紅細胞、紅細胞壓積、血紅蛋白等指標數值會下降，而白細胞數量會有所升高^［8］。胰腺損傷時血尿淀粉酶數值往往有所升高；而檢查尿常規則有利于發現泌尿系損傷。

1.4.2 心電監護和動態監測病情 院前接入的患者，到院內立即行生命體征監測，如脈搏、體溫、血壓及呼吸，每2 h急診復查血常規和生化指標，并分析血氣指標，以明確診斷，及時對癥治療。經中心靜脈置管，每2 h測量一次中心靜脈壓，有條件的可同時測量肺動脈鍥壓。留置導尿管并定時記錄尿量，留意患者出入量。

1.4.3 院前和院內動態評估傷情 院前應視造成創傷的因素，患者臨床癥狀、體征對傷情進行初步評估，院內搶救時，條件允許應結合輔助檢查手段，對病情數據動態監測，并準確評估，及時制定救治方案。監測、檢查及治療時，應重視合并傷的對癥處理，特別是設計呼吸和循環系統的合并傷，警惕漏診造成的搶救機會喪失，挽救患者生命。

1.5 手術方法 本組75例的臨床救治采用非手術治療16例，手術治療59例，均為急診手術。小腸行修補或切除吻合術22例；肝臟手術11例，保守治療4例；脾臟手術9例，保守治療3例；胰腺手術14例，其中修補引流3例，1例行胰尾切除而斷端與空腸行Roux-en-Y吻合；腎臟修補術1例，結腸單純修補術1例，修補加近端造瘺術1例。術后嚴密觀察患者的病情，進行抗感染治療和預防感染，并進行腸外營養支持治療。

2 結果

本組75例腹部損傷患者，平均住院時間（19.4±6.8） d。經臨床診治后共治愈70例，死亡5例，死亡率6.7%。死亡患者均為合并多發傷，傷情較嚴重。其中，1例（20.0%）在手術中死于失血性休克，3例（60.0%）于手術后1～4 d死亡，死因分別為合并肺部感染引發的感染性休克、嚴重泌尿系統損傷以及急性呼吸窘迫綜合征。另1例（20.0%）于術后5 d死于全身炎癥反應綜合征。

3 討論

腹部外傷分為開放性損傷與閉合性損傷兩種類型。開放性損傷主要是由于車禍撞擊和刀具刺傷造成的。損傷如果有入口與出口稱為貫通傷，有入口而無出口稱為盲管傷，貫通傷常常伴有腹腔內臟的損傷，且傷情較為嚴重^［9］。閉合性損傷主要是由于擠壓、撞擊和墜落等所導致的。腹內臟器損傷可分為實質臟器損傷和空腔臟器損傷，還可分為單一腹部臟器損傷、多個腹部臟器損傷以及合并腹外臟器損傷。

腹部外傷的早期診斷可有效降低并發癥，減少患者死亡率。手術是腹部外傷治療的有效方法，而手術最佳時機轉瞬即逝，一旦確診需要手術，應及時果斷地施行開腹手術，避免錯過最佳搶救時機。臨床手術指征有：（1）腹部壓痛或持續性腹痛，并伴腹膜刺激征；（2）腹部損傷后貧血，輸血后貧血癥狀無明顯改善；（3）腹腔穿刺獲得混濁炎性液體或不凝血；（4）CT、B超檢查表明腹腔中存在積液或者腹腔臟器損傷；（5）X線掃描表明膈下存在游離氣體，膈肌抬高或局限性腸管擴張，節段性液氣平面；（6）腹部損傷后并發休克，術前雖經抗休克處理但臨床癥狀無顯著改善^［10］。本組研究中，75例腹部外傷患者，均進行了及時的臨床急救和治療，其中接受手術治療59例（78.7%）。臨床救治結果表明，治愈率較高，達到93.3%，取得了較好的治療效果。

總之，腹部外傷患者的搶救過程中，早期傷情準確判斷、動態病情監測以及院前和院內傷情的動態評估等措施均對臨床救治的成功起到重要作用，而手術仍然是腹部外傷患者搶救最常用、有效的手段。

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（收稿日期：2011-02-25）

（本文編輯：陳丹云）