一期手術(shù)病灶清除與脊柱穩(wěn)定性重建治療胸椎多節(jié)段結(jié)核

作者單位：024000 內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院

通訊作者：隋雨新

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性重建在病灶清除治療胸椎多節(jié)段結(jié)核中的重要性。方法 2000年11月～2010年7月共收治30例多節(jié)段胸椎結(jié)核患者，觀察并記錄患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況及脊柱融合情況，比較手術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)JOA評(píng)分及Frankel分級(jí)情況，評(píng)價(jià)臨床治療效果。結(jié)果 27例患者術(shù)后獲隨訪，所有患者結(jié)核癥狀得到控制；術(shù)前患者JOA評(píng)分與術(shù)后隨訪時(shí)JOA評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），手術(shù)改善率為（56.37±5.58）%；術(shù)前、術(shù)后Cobb角比較平均矯正8°。術(shù)后5個(gè)月X線片示病變椎體間骨性融合，術(shù)后18個(gè)月X線片復(fù)查椎骨內(nèi)固定。結(jié)論 對(duì)于多節(jié)段胸椎結(jié)核患者一期行植骨內(nèi)固定，實(shí)現(xiàn)了脊柱穩(wěn)定性的重建，從而保障結(jié)核病灶清除的徹底、椎管減壓的充分。

【關(guān)鍵詞】 胸椎結(jié)核； 多節(jié)段； 脊柱重建

近年來結(jié)核感染在全球呈上升趨勢，特別是在發(fā)展中國家，脊柱是骨結(jié)核的常見部位，常累及多節(jié)段椎體^［1］。胸椎結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，易引起脊柱不穩(wěn)、胸椎后凸畸形等問題。多節(jié)段胸椎結(jié)核起病緩慢、病程長，早期診斷困難，大多數(shù)患者在出現(xiàn)神經(jīng)功能受損或出現(xiàn)后凸畸形才就診，致殘率較高。故需及早手術(shù)解除脊髓壓迫，保護(hù)和改善脊髓功能，重建脊柱穩(wěn)定性。2000年11月～2010年7月，赤峰市醫(yī)院脊柱外科共收治多節(jié)段胸椎結(jié)核患者30例，其中采用一期后路釘棒或鉤棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合前路經(jīng)胸腔病灶清除、自體髂骨植骨或鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)治療18例，一期經(jīng)胸腔病灶清除自體骨植骨椎體側(cè)方釘板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固術(shù)治療12例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年11月～2010年7月筆者所在科共收治多節(jié)段胸椎椎體結(jié)核患者30例，男18例，女12例，年齡22～48歲，平均38.6歲；病程5～15個(gè)月，平均8.5個(gè)月；病灶部位：病變累及3個(gè)椎體10例，4個(gè)椎體12例，5個(gè)椎體4例，6個(gè)及6個(gè)以上椎體4例。既往有肺結(jié)核病史者12例，1例活動(dòng)性肺結(jié)核在結(jié)核病院治療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)筆者所在科手術(shù)治療。20例截癱，其中完全截癱者5例（Frankel A級(jí)）；不完全截癱者15例（Frankel B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)8例）；術(shù)前患者JOA評(píng)分為（9.55±1.52）分。Cobb角15°～50°，平均26°。

1.2 手術(shù)方法 采取全麻，氣管插管，其中18例（累及椎體為4個(gè)及以上）采用一期后路釘棒或鉤棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合前路經(jīng)胸腔病灶清除、自體髂骨植骨或鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)治療。12例（累及椎體為4個(gè)及以下）經(jīng)胸腔病灶清除自體骨植骨或鈦網(wǎng)植骨椎體側(cè)方釘板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固術(shù)治療。

1.3 術(shù)后主要觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況、后凸畸形矯正、椎體融合情況。觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用日本JOA 17評(píng)分法判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效測評(píng)。術(shù)后改善率（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，＜25%為差。后凸畸形矯正，主要測量Cobb角，定期常規(guī)行胸椎正、側(cè)位X線片檢查，觀察手術(shù)后植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行分析。具體方法為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和相關(guān)分析，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 27例患者術(shù)后獲隨訪，3例外地患者失訪，時(shí)間4～24個(gè)月，平均10個(gè)月。

2.2 功能評(píng)定 術(shù)后隨訪主要觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)及脊柱穩(wěn)定性情況，27例患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能變化情況見表1。術(shù)前患者JOA評(píng)分為（9.55±1.52）分，半年隨訪時(shí)JOA評(píng)分為（14.87±1.68）分，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)JOA評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），手術(shù)改善率為（56.37±5.58）%。術(shù)前Cobb角為15°～50°，平均為26°，術(shù)后Cobb角末次隨訪時(shí)為10°～35°，平均18°，術(shù)后X線片示所有患者的后凸畸形都得到矯正，平均糾正8°。糾正的后凸角術(shù)后隨訪無明顯丟失。植骨愈合采用Ozdemir等^［2］的臨床和影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。按此標(biāo)準(zhǔn)，本組共有24例達(dá)到骨性愈合，融合率為90%，另外3例患者雖未達(dá)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。但鈦網(wǎng)位置未見移位，局部脊柱穩(wěn)定，無內(nèi)固定器松脫和折斷現(xiàn)象，患者日常生活工作無任何影響。

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核治療的基本原則 脊柱結(jié)核治療的基本原則是個(gè)體化綜合治療，包括休息、制動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物、手術(shù)治療等。脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，所以結(jié)核病的“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”藥物治療原則依然是脊柱結(jié)核治療最重要的手段。藥物治療貫穿整個(gè)治療過程的始終，必須充分認(rèn)識(shí)藥物治療與手術(shù)治療的關(guān)系，有效的藥物治療是殺滅結(jié)核桿菌、治愈脊柱結(jié)核的根本措施^［3］，所以手術(shù)僅是治療脊柱結(jié)核的手段之一，絕不能替代藥物治療。

3.2 徹底清除結(jié)核性病灶是治療結(jié)核的基礎(chǔ) 徹底清除結(jié)核性病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)目的之一，是治愈脊柱結(jié)核、減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，也是使用內(nèi)固定的安全保證^［4］。但目前由于對(duì)結(jié)核病理及結(jié)核桿菌缺乏足夠認(rèn)識(shí)，“徹底”有被擴(kuò)大趨勢，病灶清除后往往對(duì)脊柱局部的穩(wěn)定性造成破壞，形成醫(yī)源性不穩(wěn)，從而增加了脊柱的不穩(wěn)定性。筆者認(rèn)為病灶徹底清除主要針對(duì)膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨質(zhì)等，為維護(hù)脊柱局部穩(wěn)定性，椎體非硬化骨應(yīng)予以保留，咬除硬化骨質(zhì)直至松質(zhì)骨有新鮮滲血，保證局部良好的血液循環(huán)，以利抗結(jié)核藥物滲透。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)病灶中心區(qū)以外隱匿的、難以觸及的細(xì)小病灶采用刮匙搔刮、置管反復(fù)用稀釋的異煙肼溶液沖洗，術(shù)后進(jìn)行有效的支持和抗結(jié)核治療，保證手術(shù)安全、促進(jìn)病灶痊愈同樣是有效的。

3.3 在徹底清除結(jié)核性病灶基礎(chǔ)上一期重建脊柱穩(wěn)定性 在徹底清除結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上，前路同期椎間植骨內(nèi)固定或前后聯(lián)合同期植骨內(nèi)固定均能迅速、直接重建脊柱的穩(wěn)定性，有利于植骨塊的融合，使結(jié)核病灶迅速靜止下來，相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境可降低結(jié)核的復(fù)發(fā)。胸椎多節(jié)段結(jié)核因病變累及的椎體數(shù)目多，行脊髓減壓手術(shù)后常引起脊柱不穩(wěn)，多需應(yīng)用內(nèi)固定行脊柱穩(wěn)定性重建。過去觀點(diǎn)認(rèn)為，胸椎有胸廓支撐固定，單用椎體間柱狀植骨可以起到椎體間撐開矯正后凸畸形、維持椎體間高度的作用，但術(shù)后需嚴(yán)格的臥床制動(dòng)，延長治療時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；后期常會(huì)出現(xiàn)植骨塊的松動(dòng)、吸收、矯正角度的丟失、椎體間融合率低、脊柱繼發(fā)性后凸畸形的形成，椎體穩(wěn)定性逐漸下降，不利于病灶的恢復(fù)，增加了繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損害及病變復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)認(rèn)為同期內(nèi)固定是手術(shù)的禁忌，Oga^［5］從細(xì)菌黏附的角度探討了脊柱結(jié)核內(nèi)固定的安全性問題，指出生物材料相關(guān)感染的原因和難治性在于細(xì)菌、體內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)可黏附于材料表面形成一層生物膜，細(xì)菌得以逃避機(jī)體免疫及抗菌藥物的作用，從而造成感染持久不愈。他用掃描電鏡觀察了結(jié)核桿菌對(duì)不銹鋼片的粘附情況，以表皮葡萄球菌為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)后者可分泌較多細(xì)胞外質(zhì)并大量粘附于材料表面形成厚的膜樣物，而結(jié)核桿菌粘附極少，他認(rèn)為結(jié)核菌的這種性質(zhì)可能是脊柱結(jié)核內(nèi)固定較為安全的原因之一。筆者倡導(dǎo)內(nèi)固定的同時(shí)必須清醒認(rèn)識(shí)到：內(nèi)固定只是提供暫時(shí)固定。術(shù)后脊柱局部達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定要依靠牢固的骨愈合，而非內(nèi)固定。所以在徹底清除結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上，以椎間植骨內(nèi)固定的聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性的治療目標(biāo)。

3.4 脊柱結(jié)核重建穩(wěn)定性的方法 目前重建脊柱穩(wěn)定性的方法有植骨、人工椎體、鈦網(wǎng)以及脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，而植骨融合成為脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵，采用何種融合方式。有多種報(bào)道，有主張單純前路，有的主張前后路聯(lián)合入路，但對(duì)于經(jīng)前方入路能達(dá)到共識(shí)。因?yàn)榧怪Y(jié)核主要破壞脊柱的前、中柱，脊髓的壓迫主要在前方；脊椎結(jié)核很少破壞椎板及其附件結(jié)構(gòu)，后路的穩(wěn)定性得到保障。金大地^［6］報(bào)道經(jīng)前方入路是徹底清除脊柱結(jié)核病灶及治療神經(jīng)功能障礙的主要方法。Jutte和Castelein^［7］研究表明:前中柱負(fù)擔(dān)脊柱80%的負(fù)荷，植骨于此，應(yīng)力僅35%經(jīng)內(nèi)固定傳導(dǎo)，需附加的內(nèi)固定輔助能即刻增加脊柱穩(wěn)定性，有了良好的內(nèi)固定為植骨融合提供了穩(wěn)定的環(huán)境，有利于骨愈合。同時(shí)所采用的材料均為鈦金屬，組織相融性好。至于取自體髂骨還是鈦網(wǎng)植骨應(yīng)該個(gè)體化、根據(jù)椎體破壞數(shù)量及嚴(yán)重程度因人而異，不可程序化，應(yīng)以達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性為最終治療目標(biāo)。

總之，根據(jù)脊柱結(jié)核的治療原則，對(duì)于多節(jié)段胸椎結(jié)核患者在病灶清除、椎管減壓基礎(chǔ)上脊柱穩(wěn)定性重建是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵。何種重建方法最可靠，還需更多的基礎(chǔ)和臨床研究。隨著組織工程學(xué)迅猛發(fā)展，將來會(huì)有操作簡單、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉的脊柱穩(wěn)定性重建方法應(yīng)用于治療脊柱結(jié)核上。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：陳丹云）