早期肺癌合并慢性阻塞性肺病的微創(chuàng)外科治療

作者單位：116029 遼寧省大連市第五人民醫(yī)院

通訊作者：閻其濤

【摘要】 目的 利用肺減容手術(shù)效應(yīng)機制，探討早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的外科手術(shù)指征。方法 選擇63例早期肺癌合并慢性阻塞性肺病患者，第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%<40%通常認為不能耐受標(biāo)準(zhǔn)的肺癌外科手術(shù)，但通氣血流掃描示兩肺有通氣血流不均勻區(qū)域存在，有可能因肺減容而改善術(shù)后肺功能的。在慢性阻塞性肺病患者，切除相對無功能的肺后，有時術(shù)后肺功能會有所好轉(zhuǎn)。用常規(guī)方法計算慢性阻塞性肺病合并肺癌患者的術(shù)后FEV1，有時計算值可能會比患者術(shù)后的真正FEV1低。結(jié)果 患者術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后患者自覺病狀如胸悶、氣急改善。隨訪3年無腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。結(jié)論 在確定哪些慢性阻塞性肺病和肺癌患者可接受肺葉切除時，應(yīng)考慮肺減容對肺功能的影響。對有選擇的第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%<40%的早期肺癌合并慢性阻塞性肺病病例，實行微創(chuàng)外科手術(shù)治療，能提高患者的遠期療效和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 肺癌； 慢性阻塞性肺病； 肺切除術(shù)； 肺減容術(shù)

對于早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者，由于其進行性肺功能減退，通常認為第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%<40%的肺癌患者不能耐受標(biāo)準(zhǔn)的肺癌外科手術(shù)。文獻報告，F(xiàn)EV1和術(shù)后病死率密切相關(guān)。Miller等^［1］認為，肺葉切除者MVV應(yīng)大于預(yù)計值40%，F(xiàn)EV1大于1 L。Ferguson等^［2］認為，最重要的因素是彌漫散力（DLCO），低于60%者不應(yīng)施行肺葉或全肺切除。而Marshall等^［3］報道90%的肺癌患者均有不同程度的肺氣腫，肺減容手術(shù)通過其肺減容效應(yīng)能夠改善部分阻塞性肺氣腫患者的肺功能，可以擴大肺癌合并慢性阻塞性肺病患者的手術(shù)適應(yīng)證使得非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者具有外科治療的可能性，甚至耐受標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)。本研究通過利用肺減容手術(shù)效應(yīng)機制，探討早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的外科手術(shù)指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇早期臨床分期為cT_1～2N_0～1M₀的周圍型非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%<40%患者63例，其中男性44例，女性19例，年齡61～71歲，平均67歲。術(shù)前檢查包括X線胸片、胸部CT、ECT肺通氣血流掃描、肺功能檢查、動脈血氣分析。CT掃描發(fā)現(xiàn)雙肺典型肺氣腫表現(xiàn)。ECT肺通氣血流掃描均顯示肺部有通氣血流不均勻區(qū)域（靶區(qū)）存在。均符合中華醫(yī)學(xué)會COPD學(xué)術(shù)會議制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)^［4］。術(shù)前依據(jù)雙肺核素灌注掃描和胸部CT確定靶區(qū)，根據(jù)腫瘤和靶區(qū)所在部位決定手術(shù)方式，如果腫瘤和靶區(qū)在同一肺葉，則直接按標(biāo)準(zhǔn)肺癌手術(shù)進行；如果腫瘤位于中葉或舌葉，而靶區(qū)位于其它肺葉，可以行中葉切除或舌葉切除加同側(cè)的靶區(qū)切除；如果腫瘤位于功能良好的肺葉，而靶區(qū)位于其它肺葉，手術(shù)風(fēng)險明顯增大，則認為不適宜行手術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期針對性給予抗炎、化痰、解痙、平喘、吸氧等治療，同時給予輔助排痰、呼吸及呼吸肌訓(xùn)練如爬樓梯＞3層、起蹲訓(xùn)練、深呼吸、咳嗽練習(xí)、腹肌和下肢肌肉鍛煉，對于第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%<40%患者進行運動心肺功能鍛煉，術(shù)前治療不少于2周，使術(shù)前肺功能有所改善，以利于術(shù)后呼吸道通暢與肺功能康復(fù)。病例吸煙指數(shù)600～900，但均已戒煙2周以上。術(shù)后應(yīng)用呼吸機給予機械輔助通氣、連續(xù)監(jiān)測ECG、呼吸、血壓、SpO₂，給予霧化吸入、功能鍛煉等生理療法。術(shù)后定期復(fù)查肺功能。

1.3 手術(shù)方法 行靜脈復(fù)合雙腔管氣管內(nèi)全麻、單側(cè)肺通氣，健側(cè)臥位。于腋中線第7～8肋間做1.5 cm切口，放入戳卡，并置入胸腔鏡，探查胸腔；于腋下作一長約8～10 cm小切口，用于暴露和解剖肺門。常規(guī)切除病變組織所在肺葉。如腫物不在靶區(qū)，做肺癌所在肺葉楔型切除術(shù)，最后行縱隔淋巴結(jié)清掃。總肺減容組織在20%～30%。術(shù)畢膨肺檢查無出血、漏氣。放置2根胸腔閉式引流管，接閉式引流。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%<40%。32例患者第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值%>40%。盡管患者術(shù)后FEV1不同，但術(shù)后6個月患者的FEV1相似。術(shù)前、術(shù)后15 d和術(shù)后6個月肺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。術(shù)后病理分期Ⅰ期患者有20例，Ⅱ期患者41例，Ⅲ期患者2例，住院期間無患者死亡，術(shù)后并發(fā)癥包括：6例術(shù)后出現(xiàn)肺不張，5例漏氣時間延長，10例心律失常。所有患者都能耐受手術(shù)，中位生存為45個月，1、3年生存率分別為89.1%、69.3%。

表1 術(shù)前、術(shù)后15 d和術(shù)后6個月肺功能比較

3 討論

肺減容術(shù)切除每側(cè)肺容積20%～30%，術(shù)后患者自覺癥狀及肺功能檢測指標(biāo)均有增加，其原因是肺彈性回縮力增加、氣道阻力下降、胸壁及膈肌活動增加、呼吸肌有效性增加及通氣血流比例改善^［5］。肺葉切除與傳統(tǒng)肺減容手術(shù)一樣，能使阻塞性肺氣腫的肺功能和結(jié)構(gòu)得到有效改善。對慢性阻塞性肺病合并肺癌病例，有選擇的施行肺葉切除，使得相對正常的肺組織功能更好地發(fā)揮，其近期和遠期療效已獲得肯定。術(shù)后患者的肺功能有不同程度的改善，氧氣依賴減少，活動能力和術(shù)后肺功能等指標(biāo)較術(shù)前改善。伴慢性阻塞性肺病的肺癌患者肺葉切除后的肺功能損失少于肺功能正常肺癌患者，行肺灌注掃描可能更好地預(yù)測伴慢性阻塞性肺病的肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺功能。本組63例均采用微創(chuàng)肺葉切除手術(shù)，與傳統(tǒng)肺減容手術(shù)比較，效果類似，術(shù)后患者生活質(zhì)量、肺功能、血氣分析等客觀指標(biāo)均明顯改善。

此類患者作肺通氣血流掃描，如有明顯通氣血流不均區(qū)域存在，可考慮施行肺切除，本組病例均有通氣血流不均部位存在，肺切除減容后FEV1等指標(biāo)均較術(shù)前改善，因此，施行微創(chuàng)肺葉切除對選擇性患者是有利的。術(shù)中應(yīng)充分游離胸壁黏連，以利于存留肺向切除組織空間移位。肺葉切除占肺容積的20%～30%，在肺癌切除的同時達到肺減容的目的。術(shù)后患者呼吸困難明顯緩解，生活質(zhì)量提高，已取得了肯定的臨床療效。對患者損傷小，患者恢復(fù)快，將成為早期肺癌合并阻塞性肺氣腫患者的最佳治療選擇。

參 考 文 獻

［1］ Miller JE，Grossman GD，Hatcher CR.Pulmonary function test criteria for operatility and pulmonary resection.Surg Gynecol Obstet，1981，153:893-895.

［2］ Ferguson MK，Little L，Rizzo L，et al.Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，96:894-900.

［3］ Marshall MC，Olsen GN.The physiologic evaluation of the lung resection candidate.Clin Chest Med，1993，14（2）:305-320.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）:453-460.

［5］ 丁嘉安，姜格寧，張雷，等.肺容積減少術(shù)治療慢性阻塞性疾病.中華胸心血管外科雜志，1998，14（6）：353-355.

（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：梅宏偉）