38例拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植的臨床體會(huì)

作者單位：528463 廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院

通訊作者：聶建雄

【摘要】 目的 探討拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的特點(diǎn)及再植的可行性。方法 對(duì)38例拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷患者，采用不同方法進(jìn)行再植，并至少吻合一側(cè)指固有動(dòng)脈，直接或行靜脈移植重建靜脈回流，不能吻合靜脈者，行甲床或指尖側(cè)切放血，指固有神經(jīng)均急診予修復(fù)。結(jié)果 38例斷指再植術(shù)后成活34例，4例壞死，成活率89.5%，全部成活病例進(jìn)行隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～3年，患指大多恢復(fù)了良好外觀、功能、感覺(jué)。除恢復(fù)痛、溫、觸覺(jué)外，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為5～12 mm，平均為8 mm。根據(jù)評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良5例，差3例。結(jié)論 拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷是一種特殊類型斷指，但只要斷指的指體完整，清創(chuàng)后可找到供吻合的血管，采用正確再植方法，仍有很高的成活率，應(yīng)盡量予以再植。

【關(guān)鍵詞】 拇指末節(jié)； 旋轉(zhuǎn)撕脫性； 離斷傷； 再植術(shù)

Clinical experience of 38 cases patients with rotate avulsion amputation on their distal thumb treated by replantation NIE Jian-xiong.Three Township Hospital in Zhongshan city，Zhongshan 528463，China

【Abstract】 Objective To explore the characteristics of rotate avulsion amputation on distal thumb， and the feasibility of replantation.Methods Of 38 patients with rotate avulsion amputation on distal thumb， using different methods， and at least coincide one side finger's inherent artery anastomosis， or directly refer to do vein transplantation to reconstruct venous backflow， and if patients who can't inosculate vein， then we can conduct the hyponychium or sidecut bloodletting on fingers，because it has nerve in fingers， so that it should be repaired in emergency.Results Of 38 patients after the surgery of replantation， 34 patients' survived， 4 cases of necrosis， the survival rate is 89.5%.all survived cases were followed ranging from 6 months to 3 years，the injured fingers were almost recovered their appearances， functions， and feelings. Except the recovery of sense of pain，warmth and touch， the distance between two pionts can reachfor 5 to 12 mm， an average of about 8 mm. According to the evaluation standard， 26 cases are optimal recovered， 5 cases are good， 3 cases are bad.Conclusion Rotate avulsion amputation on distal thumb is a special type of digit broken， but as long as the digit body is complete， it can be found for anastomosis after debridement of blood vessels， and using the correct replantation method， there are still high survival rate， it should try to do the replantation.

【Key words】 Distal thumb; Reverse avulsion; Injuries from broken; Replantation

斷指再植至今已在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展40余年，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，再植技術(shù)不斷提高^［1］，無(wú)論在再植類型、例數(shù)、復(fù)雜程度等方面，我國(guó)都處于世界領(lǐng)先水平。但針對(duì)手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，由于受損情況特殊，這類斷指?jìng)閺?fù)雜，肌腱、血管、神經(jīng)及皮膚在不同平面撕脫，血管軟組織損傷嚴(yán)重，再植難度大，曾被列為斷指再植的手術(shù)禁忌證^［2］。筆者所在醫(yī)院2004年11月～2010年7月，對(duì)38例旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的末節(jié)拇指，根據(jù)傷情，采用不同方法進(jìn)行再植，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷患者38例38指，男性30例，女性8例；年齡16～60歲，平均35歲。一例為狗咬傷，其余均為機(jī)器擠壓或絞傷所致的旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，均為完全性離斷傷。缺血時(shí)間1～10 h，平均4 h。按章偉文^［3］骨骼離斷部位分類：Ⅰ型及Ⅱ型離斷各18例，Ⅲ型離斷2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及清創(chuàng)血管探查 臂叢或指根麻醉（腱鞘外麻醉）生效后，應(yīng)用上臂止血帶或指根部扎橡皮條止血。常規(guī)刷洗、浸泡、消毒后，徹底清除離斷兩端污染物、壞死組織。清創(chuàng)必須于顯微鏡下進(jìn)行，包括挫傷皮膚的剪除^［4］，以遠(yuǎn)端能解剖出可供吻合的正常指動(dòng)脈，同時(shí)離斷指體無(wú)明顯挫傷者方可進(jìn)行再植。顯微鏡下修整遠(yuǎn)端血管，直至血管管壁完整、彈性良好，根據(jù)動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度再適當(dāng)短縮拇指離斷斷端指骨，本組少數(shù)病例最多短縮至1.0 cm，一般為0.5 cm左右。

1.2.2 再植 程序按:固定指骨→吻合指神經(jīng)→吻合指動(dòng)脈→吻合指掌側(cè)靜脈→縫合指掌側(cè)皮膚→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚的順序進(jìn)行，即逆行再植^［5］。在放大10倍或16倍的手術(shù)顯微鏡下操作，指骨用單枚克氏針貫穿固定。若從指間關(guān)節(jié)離斷，則做關(guān)節(jié)融合克氏針交叉固定指間關(guān)節(jié)于功能位。顯微鏡下清創(chuàng)斷指兩端兩側(cè)指固有動(dòng)脈，長(zhǎng)度允許時(shí)，直接或交叉吻合。當(dāng)動(dòng)脈缺損大于1.0 cm時(shí)，切取腕掌側(cè)淺表靜脈移植的方法修復(fù)動(dòng)脈。部分病例用斷指指掌側(cè)皮下靜脈與近端動(dòng)脈吻合，即靜脈動(dòng)脈化^［6］（本組5例），兩例Ⅰ型病例移位示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈與斷指動(dòng)脈吻合。直接吻合共1～3條指掌側(cè)靜脈或指背靜脈。少數(shù)近端無(wú)可供直接吻合靜脈者則予斷指另一側(cè)指固有動(dòng)脈與近端指掌側(cè)淺靜脈相吻合，即動(dòng)脈靜脈化^［7］（本組3例）。遠(yuǎn)端無(wú)可供吻合靜脈者，進(jìn)行拔甲行甲床及指尖側(cè)切放血治療。指固有神經(jīng)均急診予修復(fù)，缺損長(zhǎng)無(wú)法直接吻合者則取手背皮神經(jīng)移植（本組5例），指腹創(chuàng)緣最好“z”形交錯(cuò)縫合，以避免術(shù)后腫脹對(duì)指腹皮下吻合靜脈的壓迫。本組病例中，有30例動(dòng)脈直接或交叉吻合，8例進(jìn)行了靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈，33例吻合指掌側(cè)皮下靜脈，16例吻合指背靜脈，8例行放血治療。

2 結(jié)果

38例拇指再植后，34例成活，成活率89.5%。3例Ⅰ型離斷病例術(shù)后1～3 h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，給予局部注射罌粟堿后兩例好轉(zhuǎn)。另一例經(jīng)保守治療無(wú)效后及時(shí)行血管探查術(shù)，見(jiàn)動(dòng)、靜脈吻合口未見(jiàn)明顯血栓形成，斷指血管內(nèi)可見(jiàn)廣泛微血栓形成，導(dǎo)致斷指壞死。2例Ⅱ型離斷、1例Ⅲ型離斷病例術(shù)后發(fā)生靜脈危象，予肝素鹽水靜滴并指尖側(cè)切放血無(wú)效，患指發(fā)生壞死。所有再植成活病例術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均兩年。按斷指再植的功能評(píng)價(jià)^［5］，優(yōu)29例，良3例，差2例；優(yōu)良率為94.1%。但成活的指體指端均有不同程度萎縮，部分拔甲病例指甲生長(zhǎng)畸形。兩點(diǎn)辨別覺(jué)（8±3） mm；患指較健側(cè)縮短（6±2） mm，手握力為健側(cè)的（70±20）%。

3 討論

拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷是一種特殊類型斷指，具有以下特點(diǎn)：（1）血管、神經(jīng)、肌腱、骨關(guān)節(jié)的斷面不在一個(gè)平面上，同種組織的斷面也可不在一個(gè)平面。術(shù)前對(duì)此應(yīng)有大致判斷。（2）撕脫的血管神經(jīng)損傷段較長(zhǎng)。從不同平面撕裂，動(dòng)脈弓不同程度受損，血管床廣泛破壞或血管多段損傷，且動(dòng)脈口徑通常只有0.1～0.6 mm，靜脈口徑通常只有0.15～0.8 mm。術(shù)者必須熟知指端血管及神經(jīng)的分布規(guī)律，掌握血管及神經(jīng)的尋找方法，吻合時(shí)要嚴(yán)格按照“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”的原則進(jìn)行，力爭(zhēng)一次吻合成功。（3）此類斷指一般行指間關(guān)節(jié)融合，或肌腱組織尚完好。可不予修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱，加上術(shù)中可供吻合血管少，如術(shù)者具有熟練的小血管吻合技術(shù)，且術(shù)中能根據(jù)斷指?jìng)椴扇《喾N方式的血管吻合，再植過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，并能獲得較高的成活率。（4）末節(jié)手指離斷，離體組織少，對(duì)缺血、缺氧耐受力強(qiáng)，側(cè)枝循環(huán)建立早，低流量供血即可使之成活。（5）通過(guò)對(duì)38例此類斷指的再植，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：Ⅰ型離斷，清創(chuàng)后缺損在1 cm以下的，可通過(guò)適當(dāng)縮短指骨，游離斷端血管，縫合血管周圍筋膜組織，使血管端減張后進(jìn)行吻合解決，吻合一側(cè)或雙側(cè)指動(dòng)脈；盡可能吻合術(shù)中尋至的可供利用指背側(cè)、掌側(cè)靜脈；對(duì)于缺損在1 cm以上的，通常采取移植淺靜脈的方法橋接修復(fù)血管；如同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損，筆者的經(jīng)驗(yàn)是切取腕掌側(cè)靜脈皮瓣修復(fù)，既解決術(shù)中動(dòng)脈缺損問(wèn)題，同時(shí)軟組織缺損得以覆蓋（本組2例用此法修復(fù)）。Ⅱ型離斷，對(duì)于此處的撕脫性離斷指體，一般血管損傷較重，往往只能吻合一支指動(dòng)脈，或采取淺靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈，如遇斷指雙側(cè)動(dòng)脈條件都好但其遠(yuǎn)端無(wú)可供吻合靜脈者，可將斷指一側(cè)動(dòng)脈與近端指掌側(cè)皮下靜脈吻合，通過(guò)動(dòng)靜脈分流，減少術(shù)后靜脈危象的發(fā)生，對(duì)于無(wú)靜脈吻合者或術(shù)后靜脈危象發(fā)生的病例，可通過(guò)指端側(cè)切或甲床放血的方法，促進(jìn)指體的成活。Ⅲ型離斷，此處的撕脫離斷，血管損傷重，往往難以再植，勉強(qiáng)行再植術(shù)成活率亦低，且放棄再植對(duì)患指的外形功能影響相對(duì)不大，一般予V-Y皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，或清創(chuàng)后行離斷指體原位回植，其也有一定的成活率^［8］。

綜上所述，拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，屬特殊復(fù)雜性斷指，雖再植存活率相對(duì)較低，但緣因拇指功能約占單手的45%，且正確再植仍有很高的成活率，這對(duì)于患指的美觀及功能，有很大的現(xiàn)實(shí)意義。雖然臨床上對(duì)于拇指末節(jié)缺損可采用取髂骨植骨﹢皮瓣成形術(shù)或切取拇甲皮瓣移植等方法再造，但據(jù)筆者調(diào)查，目前患者及家屬對(duì)于以損害足趾為代價(jià)接受此手術(shù)方式者并不多。且無(wú)論在外形，功能等方面都無(wú)法和自身相比較。因此遇此類斷指，不能輕言放棄，應(yīng)針對(duì)其不同離斷節(jié)段，靈活選用合適的手術(shù)方式，才能擴(kuò)大其手術(shù)適應(yīng)證、有效提高再植成活率，從而更好地修復(fù)患指的外形及功能，提高患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 潘連德，顧玉東，傅德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16（3）:130-135.

［2］ 王成琪，陳中偉，朱盛修.實(shí)用顯微外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1991；156-159.

［3］ 章偉文，陳宏，王欣，等.手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖.實(shí)用骨科雜志，2004，10（5）：415-416.

［4］ 裴國(guó)獻(xiàn)，王澍寰，鐘世鎮(zhèn).顯微外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：171-172.

［5］ 田萬(wàn)成.逆行法斷指再植的臨床研究和應(yīng)用.手外科雜志，1987，3（1）:34-35.

［6］ 江起庭，方小飛，秦祖峰，等.靜脈動(dòng)脈化再植全拇指完全離斷成功1例報(bào)告.實(shí)用手外科雜志，1999，13（3）:135.

［7］ 王宣生，楊廣平，石小龍，等.小動(dòng)脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中的臨床應(yīng)用.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，24（2）:90-91.

［8］ 顧玉東，王澍寰，待德.手外科手術(shù)學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：573.

（收稿日期：2011-02-28）

（本文編輯：陳丹云）