鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療淚囊鼻腔吻合術(shù)后再堵塞的臨床分析

作者單位：333000 江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院

通訊作者：李財保

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療淚囊鼻腔吻合術(shù)后再堵塞的方法和療效。方法 對42例（42眼）淚囊鼻腔吻合術(shù)后再堵塞的病例行鼻內(nèi)鏡下造口清除肉芽組織。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～15月，39例手術(shù)后淚溢癥狀消失，淚道沖洗通暢；2例淚溢癥狀減輕，沖洗通暢；1例術(shù)后半年再堵塞，再次手術(shù)后通暢無淚溢，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；治愈率97.6%。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療淚囊鼻腔吻合手術(shù)后再堵塞的良好方法。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 淚囊鼻腔吻合術(shù)； 再堵塞

淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前治療慢性淚囊炎最常用的手術(shù)方式，但該手術(shù)方式仍有約9.81%～31.78%的復(fù)發(fā)率^［1］；因其原有解剖結(jié)構(gòu)破壞甚重及原發(fā)吻合口內(nèi)瘢痕、肉芽組織增生較重，故再次經(jīng)皮膚入路手術(shù)難度很大，各種介入方式因無完整的淚囊結(jié)構(gòu)及嚴重的瘢痕基本無效，為此筆者所在醫(yī)院自2005年2月～2009月2月，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療淚囊吻合術(shù)后再堵塞病例42例，取得了很好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月～2009年2月共收治確診曾行淚囊鼻腔吻合術(shù)后出現(xiàn)淚道復(fù)發(fā)性阻塞患者42例（42眼），男13例，女29例，年齡21～62歲，平均41.5歲，距第一次手術(shù)時間最長為12年，最短為8月。淚道沖洗單純阻塞12例，淚道沖洗阻塞伴少許膿性分泌物11例，淚道沖洗阻塞伴較多膿性分泌物19例。再次手術(shù)前均行淚囊造影和CT檢查顯示淚囊形態(tài)，排除鼻息肉、中隔偏曲及鼻甲肥大等鼻腔疾病^［2］。

1.2 手術(shù)方法 患者取半坐臥位，用0.4%的鹽酸奧布卡因和0.1%鹽酸腎上腺素混合液棉片做鼻腔黏膜麻醉，2%利多卡因加1∶1000腎上腺素行鼻丘、中鼻道前端浸潤麻醉，經(jīng)下淚點放置沖洗式探針到原手術(shù)部位，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡查找中鼻道吻合口，檢查吻合的阻塞情況，清除吻合口處的肉芽組織、瘢痕組織并擴大骨孔徹底止血；退出淚道探針，自下淚小點插入引線針進入造孔處夾取引線，退出引線針。然后根據(jù)造口大小選擇適宜大小的碘必殊紗條，將引線結(jié)扎于上述紗條的上端，紗條下端再結(jié)扎一根引線。在內(nèi)窺鏡直視下，通過上端引線拉向造口處，并嵌于其中，上端引線用膠布固定于下臉，下方引線留于鼻腔外，術(shù)區(qū)填塞一小塊油紗條。

1.3 術(shù)后處理 2 d后取出鼻腔及骨孔處紗條，用含慶大霉素地塞米松沖洗液沖洗淚道，2次/d，如血塊較多則加糜蛋白酶，術(shù)側(cè)鼻腔內(nèi)滴用呋嘛滴鼻液，4次/d，連用3 d，曲安奈德噴霧劑4次/d，連用1周，一周后每天沖洗一次，兩周后每周2次，持續(xù)兩周，如果沖洗均通暢，則一月后每月沖洗一次，連續(xù)沖洗3次^［3］。

1.4 療效標準 治愈：溢淚癥狀消失，淚道沖洗完全通暢；有效：溢淚輕度，淚道沖洗通暢少許反流；無效：溢淚無改善，淚道沖洗不通暢并伴有膿性分泌物從上下淚點返回。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～15月，39例手術(shù)后淚溢癥狀消失，淚道沖洗通暢；2例淚溢癥狀減輕，沖洗通暢；1例術(shù)后半年再堵塞，再次手術(shù)后通暢無淚溢，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；治愈率97.6%。

3 討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)為經(jīng)皮膚外路切開的手術(shù)方式，該術(shù)式創(chuàng)傷大，解剖改變多，復(fù)發(fā)者多為瘢痕組織和肉芽組織過度增生。堵塞吻合口所致再阻塞^［4］，重新選擇經(jīng)皮膚外路切開則創(chuàng)傷更大，由于解剖標志不清及黏膜破壞嚴重，再次吻合的成功率低，目前新的介入方式治療主要存在以下幾方面困難：（1）無法排除瘢痕組織或肉芽組織。（2）各類留置管失去了淚囊結(jié)構(gòu)而難以固定。（3）本來介入手術(shù)治療鼻淚管阻塞的成功率就不高。而經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡相比，外路切開及介入手術(shù)治療有以下優(yōu)點：（1）不需再次做皮膚切開，避免皮膚瘢痕再次加重，有利于顏面部美觀；（2）經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)視野更清晰，易止血，定位更準確，瘢痕清除徹底，手術(shù)創(chuàng)傷小；（3）對影響療效的鼻腔病變可同時處理，如鼻中隔偏曲。

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下造口可以清除瘢痕組織和肉芽組織，重新疏通淚道，但必須注意以下幾個細節(jié)問題：（1）術(shù)前詳細了解淚囊位置、吻合口情況，根據(jù)吻合口阻塞的不同原因，要徹底清除原吻合口的瘢痕組織，正確擴大骨孔，使淚總管的開口盡量位于骨孔的中心位置，同時處理鼻部其它會影響手術(shù)效果的病變或變異；（2）術(shù)中盡量有效的保護鼻孔周圍的鼻腔黏膜，盡量做到骨膜下分離，尤其要避免鼻黏膜撕裂，使形成的瓣膜與淚囊有良好的吻合，淚囊鼻黏膜的良好吻合至關(guān)重要；（3）術(shù)中應(yīng)用的妥布霉素地塞米松眼膏（即碘必殊眼膏）紗條，通過引線準確地填塞在造孔處，是保證手術(shù)成功的另一關(guān)鍵。妥布霉素為氨基糖甙類廣譜抗生素，可以有效抗菌消炎，地塞米松為皮質(zhì)類固醇激素，可抑制纖維細胞生成，阻礙細胞分裂和增生、減少膠原沉積、抑制毛細血管增生和肉芽組織形成，防止粘連及瘢痕形成，因此碘必殊眼膏紗條起到了局部抗菌、支撐以及抑制結(jié)締組織增生的作用，使骨孔面積得到了維持，從而為手術(shù)成功提供了保證^［5］。

慢性淚囊炎行鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗后，再行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下造口術(shù)，不僅避免了面部切口瘢痕，且鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)使手術(shù)視野更加清晰、手術(shù)操作更加準確、微創(chuàng)、安全、易行，手術(shù)成功率得到了明顯提高，是一種良好的手術(shù)治療方法，值得推廣。

參 考 文 獻

［1］ 李強，萬鵬霞.慢性淚囊類三種手術(shù)方式臨床觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（5）：347-349.

［2］ 曠林，李嘉麗，張齊鈞，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性淚囊炎58例臨床觀.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（8）：561-562.

［3］ 李雅，范金魯，羅君.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)中常見問題分析及處理.國際眼科雜志，2008，8（5）；1042-1043.

［4］ 郭尚文.淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的原因分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（1）：101.

［5］ 姚小春.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)與鼻腔淚囊吻合術(shù)對比觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22（4）：473-474.

（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：陳丹云）