腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥23例臨床病理分析

作者單位：650051 昆明市延安醫院

通訊作者：陳浩

【摘要】 目的 探討腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥23例臨床病理特點及近期預后情況。方法 回顧性分析23例患者的臨床病理情況以及2年以上的隨訪結果。結果 本組腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥患者的腎臟病理表現多樣化；應用糖皮質激素和甲狀腺片替代治療，以及免疫抑制劑等治療，對該組患者治療有效。隨訪期內，3例出現腎功能損害；余病例預后較好。結論 臨床表現為腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥的患者腎臟病理復雜多變，兩者的因果關系及其確切的發病機制有待于進一步探討。

【關鍵詞】 腎病綜合征； 甲狀腺機能減退癥； 病理

腎病綜合征是由多種病因和病理類型引起的腎小球疾病中的一組臨床綜合征，是一個非獨立性的疾病，臨床較常見，易繼發于多種疾病，發生誤診。回顧分析筆者所在醫院2002～2010年收治的腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥23例病例，報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男7例，女16例，年齡15～56歲，平均34歲。病程2～11月，平均4.5月。23例腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥患者均以水腫、蛋白尿就診，診斷為腎病綜合征。診斷標準：低白蛋白血癥（≤30 g/L）、大量蛋白尿［≥3.5 g/（1.73 m²/24 h）］、高脂血癥及顯著水腫。除外藥物、腫瘤、系統性紅斑狼瘡（SLE）、過敏性紫癜、糖尿病（DM）、肝臟病等造成的腎小球病變。本組病例均符合原發性甲狀腺機能減退癥診斷，排除其他原因引起的甲狀腺疾病。

1.2 方法 對所有患者均行經皮腎穿刺活檢，腎穿刺活檢時腎功能正常，病理標本常規行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。并行甲狀腺功能檢查。

1.3 治療方案 本組病例用藥情況:（1）糖皮質激素：強的松1 mg（kg·d）常規治療8～12周；（2）甲狀腺片替代治療（優甲樂25～125 μg/d），檢測甲狀腺功能，調整劑量。（3）輔助治療:雷公藤多甙片（40～120 mg/d）；當血漿白蛋白＜20 g/d時，給予低分子量肝素鈣抗凝治療；并可選擇ACEI或ARB，減少蛋白尿。其中對于上述治療欠佳病例，還給予CTX、CsA治療。其中9例患者以腎病綜合征入院，先給予腎上腺皮質激素治療8～12周后，水腫及蛋白尿無明顯緩解，療效欠佳，行甲狀腺功能檢查后發現甲狀腺功能低下，正規加用優甲樂片治療。

2 結果

2.1 腎臟情況 24 h尿蛋白定量為（3.6±1.1） g，血清白蛋白（16.8±7.9） g/L。9例有不同程度的腎源性鏡下血尿，其中2例呈全身性水腫伴腹腔積液。腎臟病理檢查結果見表1。

表1 23例腎病綜合征合并甲狀腺機能減退癥患者腎臟

病理特點（n，%）

2.2 甲狀腺功能檢查結果 血清促甲狀腺激素（TSH） （45.4±12.3） μU/L，血清游離T₃（FT₃）（2.1±0.5） pmol/L；血清游離T₄（FT₄）（6.4±2.7） pmol/L；血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）陽性2例，抗甲狀腺微粒體抗體（TM2Ab）陽性2例，兩者同時陽性3例。

2.3 2年以上的隨訪結果 治療后23例患者甲狀腺功能均恢復正常且未復發；據腎病綜合征預后分析，其中13例蛋白尿轉陰；8例患者給予CTX或CsA治療后，24 h蛋白尿定量＜0.5 g/d；2例進展為慢性腎功能不全失代償期；1例維持透析治療。本組預后與腎臟病理類型之間無相關性。

3 討論

甲狀腺和腎臟關系密切，甲狀腺疾病與腎臟疾病存在共同的自身免疫學發病基礎。目前自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）包括Graves病、甲狀腺炎和原發性甲狀腺功能減退癥（甲減），當伴有蛋白尿時稱為AITD腎病。AITD患者伴有蛋白尿的發生率為11%～40%，自70年代末O'Reagan首先報告橋本甲狀腺炎合并膜性腎病后，在Graves病和甲減也相繼發現可伴發NS^［1，2］。AITD相關NS患者體內可有多種抗甲狀腺自身成份的抗體及循環免疫復合物存在，其最常見的病理類型為膜性腎病。原發性甲狀腺機能減退癥相關性腎病綜合征的發病機制尚不十分明了，其治療缺乏規范性^［3，4］。

復習文獻結合本組病例資料，有以下體會:AITD相關NS臨床表現常為典型NS過程，多無高血壓和腎功能損害，但本組患者以水腫、蛋白尿為首發癥狀（甲減癥狀不明顯），診斷為腎病綜合征，因此常規行甲狀腺功能檢查，能有效減少臨床工作中漏診、漏治的發生^［5～7］。關于由AITD引起NS的治療目前無規范方案^［1］，通過對本組患者的治療，體會到單純使用甲狀腺片替代治療或單純使用糖皮質激素治療，不能獲得全部緩解，而對于腎病綜合征和甲減兩個病癥的共同治療，可能是對這一類患者較好的治療方案^［6，8］。AITD與NS的因果關系目前尚有爭議。本組9例患者甲狀腺功能均恢復正常，給予腎上腺皮質激素治療8～12周后，腎病綜合征無明顯緩解，6例加用其它免疫制劑后獲得較好療效，3例仍有進一步腎臟損害。因此對于這一類患者要進行甲狀腺自身抗原、抗體及循環免疫復合物等的檢測和研究，其發病機制仍有待于進一步探討。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-01-21）

（本文編輯：陳丹云）