20例原發性中樞神經系統淋巴瘤CT診斷分析

作者單位：417600 湖南省新化縣人民醫院

通訊作者：伍錦平

【摘要】 目的 對于原發性中樞神經系統淋巴瘤CT診斷20例進行分析。方法 2007年12月～2010年12月某醫院收治的原發性中樞神經系統淋巴瘤患者，共20例，均使用Sytec-Synergy螺旋CT診斷。結果 20例平掃均為多發結節狀略高密度影，其中2例幕上白質內和幕下小腦半球發現多發結節灶，最少為4個，最多9個，相對較均勻，大小在0.7～1.2 cm之間，形狀為圓形或橢圓形，其周圍水腫區均不十分明顯，占位效應為病灶多的一側明顯，僅1例。增強掃描后，其中16例病灶明顯強化，4例中度強化。結論 影像科醫生應本著科學客觀的態度，尤其是當今法治日趨健全的時代，最終診斷應依靠病理或緊密結合臨床。

【關鍵詞】 原發性中樞神經系統淋巴瘤； CT診斷； 分析

CT diagnosis of primary central nervous system lymphoma in 20 cases Wu Jin-ping. Xinhua County People's Hospital，Xinhua 417600，China

【Abstract】 Objective To analysis the CT diagnosis of primary central nervous system lymphoma in 20 cases.Methods December 2007 to December 2010 admitted to a hospital with primary central nervous system lymphoma， 20 cases were selected， 13 males and 7 females， the use of helical CT diagnosis Sytec-Synergy.Results 20 patients with plain multiple nodules were slightly higher density of video， 2 cases of the supratentorial and infratentorial white matter， cerebellum found multiple nodules， at least 4， up to 9， relatively uniform in size 0.7 to 1.2 cm between the round or oval shape， and its surrounding area are not very obvious edema， mass effect to the side of lesion and more obvious， only 1 case. Enhanced scan， 16 lesions were significantly enhanced， 4 patients with moderate enhancement.Conclusion Imaging doctor should be based on scientific and objective attitude， in particular， the rule of law in today's era of increasingly robust， the final diagnosis should rely on clinical pathology or closely.

【Key words】 Primary central nervous system lymphoma; CT diagnosis; Analysis

原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）是一少見的高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，其在人免疫缺陷病毒感染人群中的發病率顯著高于正常人群。該病病理上為廣泛浸潤整個腦實質、脊髓及軟腦膜等多個部位的彌漫性病變。PCNSL的發病機制不明。大劑量甲氨蝶呤為主的聯合化療、放療結合甲氨蝶呤鞘內注射能明顯改善其療效及生存率。由于原發性中樞神經系統淋巴瘤對放化療敏感，手術治療并不能改善該病預后，因此術前影像診斷具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月～2010年12月某醫院收治的原發性中樞神經系統淋巴瘤患者，共選取20例，男13例，女7例，年齡為30～80歲，平均61.25歲。其中3例頭痛、2例惡心、4例嘔吐，2例視力障礙、1例肢體無力、3例癲癇、1例失語、1例眩暈、2例行走不穩，1例智力降低和行為異常。

1.2 方法 使用Sytec-Synergy螺旋CT，矩陣512×512，視野25 cm，使用條件120 KV，100 mA，層厚與層距均為3 mm，所有病例均行平掃加增強。

1.3 觀察內容 （1）腫瘤部位及多發病灶的分布特征；（2）腫瘤信號特點及病灶囊變、壞死；（3）形態特點；（4）腫瘤周圍水腫程度（輕度:水腫小于腫瘤直徑1/2；中度:水腫大于腫瘤直徑1/2，但小于腫瘤直徑；重度:水腫大于腫瘤直徑）。

2 結果

2.1 20例平掃均為多發結節狀略高密度影，其中2例幕上白質內和幕下小腦半球發現多發結節灶，最少4個，最多9個，相對較均勻，大小在0.7～1.2 cm之間，形狀為圓形或橢圓形，其周圍水腫區均不十分明顯，占位效應為病灶多的一側明顯，僅1例。增強掃描后，其中16例病灶明顯強化，4例中度強化。其中某患者，女，50歲，CT平掃顯示類圓形高密度占位病變（“T”代表腫瘤區域），密度均勻，有中度水腫，CT圖像如圖1。某患者，男，55歲，左側額、顳、基底節及丘腦多發病灶呈小結節狀強化，周圍無明顯水腫，病灶周圍軟腦膜強化（箭頭），CT立體定位活檢病理證實為PCNSL，CT圖像如圖2。

2.2 病理 腫瘤呈灰紅色或灰白色，魚肉樣，質地軟，無包膜，血運不豐富。20例檢測均為B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤（NHL），且均為彌漫性大B細胞性淋巴瘤。

3 討論

3.1 本病可發生于中樞神經系統的任何部位，大多位于幕上，好發于丘腦、基底核、胼胝體、側腦室旁白質區，為單發或多發的實性腫塊，很少有出血、壞死或鈣化，偶見有囊變，亦可彌散于腦膜或腦室周圍。本病典型的CT表現為平掃時于底節區、丘腦等，可見稍高或等密度結節或腫塊，密度較均勻，邊界清，周圍有低中度水腫，多為單發病灶，囊變及鈣化少見。增強掃描時，淋巴瘤強化亦有一定的特點，大部分表現為中度或明顯的團塊狀、結節狀均勻強化。總之，CT可發現較大的規則團塊影，呈高密度或等密度，增強效應明顯，室管膜下浸潤時腦室周圍增強^［1］。

3.2 據統計，在平掃CT中，90%的PCNSL患者顯示等密度或高密度的病變^［2］，這與腦部其他腫瘤有所區別，如膠質瘤，腦膜瘤，腦部轉移瘤等，CT平掃多為低密度病變，這可能是與PCNSL的病變基礎為大量小淋巴細胞有關，同時較之其他腦部腫瘤，PCNSL較少引起病變周圍腦部組織水腫。注射造影劑后，90%的PCNSL患者在CT上增強，50%為均勻密度的增強，多位于腦皮質的凸部和腹部位置，約占75%^［3］。

3.3 原發性中樞神經系統淋巴瘤應與全身性淋巴瘤引起的繼發性中樞性淋巴瘤相鑒別。后者有中樞系統外的淋巴結或淋巴組織病變，可進行仔細的體格檢查，血象檢查，胸部X線即可明確診斷。對于比較隱秘性的病變，則需要進行鎵核素掃描，胸部和腹部CT，骨髓檢查，淋巴結活檢明確診斷。此外，其他腦部腫瘤，如膠質瘤，腦弓形蟲病，腦白質病等。CT的病變多為低密度可以鑒別，或行活檢以鑒別。對于免疫功能正常的患者和免疫缺陷的患者，診斷步驟有一定的差異。免疫缺陷的患者，原發性中樞神經系統淋巴瘤的診斷更為困難。這種患者多伴發腦弓形蟲病和多發性腦白質病，且腦弓形蟲的特征性表現，多發性，小型環狀病變，也是PCNSL的主要表現之一，此類患者預后極差，生存期短，這些都使診斷產生一定的困難。所以，對于存在免疫缺陷，且懷疑PCNSL的患者，可進行血清弓形蟲抗體檢查，或其他細菌、真菌感染、栓塞疾病的檢查，如果檢查為陰性，可行病理活檢，如果檢查為陽性，可行抗弓形蟲治療，克林霉素和已咪胺腚治療10～14天后，復查CT，若有改善，可繼續治療，若無變化，可行病理活檢，以明確診斷^［4］。

3.4 原發性中樞神經系統淋巴瘤的臨床表現很不一致，這主要與腫瘤的生長部位和范圍有關。大部分患者都有腦內病變的癥狀和體征。由于PCNSL的病變50%位于額葉且多累及多葉，患者多表現為性格的改變，頭痛、乏力、嗜睡，而癲癇發作比膠質瘤、腦膜瘤及腦內轉移瘤的發生率低，這可能與在明確診斷PCNSL時，病變較少累及易發生癲癇的腦皮質區有關。此外，有的患者表現為幻覺、幻視、幻聽等精神癥狀，亦可以表現為健忘，智力減退。癥狀的持續時間為幾周至幾個月，這與PCNSL的預后差有關^［5］。

免疫缺陷患者的臨床表現與免疫功能正常的患者有所不同。例如AIDS患者多有精神智力方面的改變，多系統缺損的改變，多并發其他疾病，如病毒性腦炎，弓形蟲病，進行性多葉腦白質病等。

目前認為，在很多PCNSL患者確診時，PCNSL已在中樞神經系統內播散。約有25%的免疫功能正常患者和50%的免疫缺陷患者在診斷為原發性中樞性淋巴瘤時，已有多葉的浸潤^［6］。

3.5 CT診斷的優點 （1）真正的斷面圖像。CT檢查通過X線準直系統的準直，可得到無層面外組織結構干擾的橫斷面圖像。與常規X線體層攝影比較，CT得到的橫斷面圖像層厚準確，圖像清晰，密度分辨率高，無層面以外結構的干擾。另外，CT掃描得到的橫斷面圖像，還可通過計算機軟件的處理重組，獲得診斷所需的多平面（如冠狀面、矢狀面）的斷面圖像。（2）密度分辨率高。除了磁共振檢查外，CT檢查與常規影像學檢查相比，它的密度分辨率最高。其原因是：①CT檢查的X射線束透過物體到達檢測器經過嚴格的準直，散射線少；②CT機采用了高靈敏度的、高效率的接收器；③CT利用計算機軟件對灰階的控制，可根據診斷需要，隨意調節適合人眼視覺的觀察范圍。一般CT檢查的密度分辨率要比常規X線檢查高約20倍^［7］。④可作定量分析。CT檢查能夠準確地測量各組織的X射線吸收衰減值，通過各種計算，可作定量分析。

值得注意的是，對于PCNSL的確診，因它在影像學上呈多樣性，CT多為實體的圓形或橢圓形，常為多發，可沿室管膜向下播散，壞死囊變并不常見。周圍絨毛樣水腫、均一明顯強化是本病的特點，但不能作為診斷依據。影像科醫生應本著科學客觀的態度，尤其是當今法治日趨健全的時代，最終診斷應依靠病理或緊密結合臨床^［8］。

參 考 文 獻

［1］ 姜懷洲，程廣河.原發性中樞神經系統淋巴瘤CT診斷5例分析.實用醫技雜，2009，（01）:105-108.

［2］ Küker W，Ngele T， Thiel E，等.原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）:MRI反應標準修訂.世界核心醫學期刊文摘（神經病學分冊），2009，（02）：141-143.

［3］ 陳茂送，陳海，孫成豐，等.非獲得性免疫缺陷原發性中樞神經系統淋巴瘤的MRI表現.浙江醫學，2009，（12）：126-128.

［4］ 王泳，陶軼，陳革，等.原發性中樞神經系統淋巴瘤37例分析.江蘇醫藥，2009，（05）：166-168.

［5］ 張艷華.原發性中樞神經系統淋巴瘤8例臨床分析.中國實用神經疾病雜志，2008，（06）：136-139.

［6］ 劉卉，劉力，劉梅麗.原發性中樞神經系統淋巴瘤.中國現代神經疾病雜志，2010，（06）：147-149.

［7］ 胡智剛，馬軍，錢立庭，等.原發性中樞神經系統淋巴瘤22例臨床分析.中國臨床保健雜志，2010，（05）：100-105.

［8］ Warnke P.C，Timmer J，Ostertag C B，等.中樞神經系統淋巴瘤的毛細血管生理及給藥.世界核心醫學期刊文摘.神經病學分冊，2009，（05）：166-168.

（收稿日期：2011-03-01）

（本文編輯：郎威）