1例暴發性1型糖尿病的護理

【關鍵詞】 1型糖尿病； 護理

暴發性1型糖尿病是日本學者Imagawa等提出的1型糖尿病的新亞型。由于尚未發現其明確的病因及自身免疫的證據，部分證據顯示該病與遺傳因素（如人白細胞抗原，HLA）和環境因素（如病毒感染）有關^［1～4］。根據1997年美國糖尿病協會（ADA）及1999年WHO對糖尿病的分型診斷方案，暫被歸入特發性1型糖尿病的范疇^［5］。筆者所在科室在2010年12月收治了一名爆發性1型糖尿病的患者，現將該患者的診療護理過程介紹如下。

1 病歷介紹

患者王某，男性，56歲，因“腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐一天”于2010年12月23日入住筆者所在醫院消化科。入院前天晚上20：00左右無明顯誘因下開始出現腹痛、腹瀉，為黃褐色稀水樣便，共30多次，腹痛在便后可緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐較頻繁，非噴射性，起初為胃內物，后為咖啡色液體，共30多次，但每次量不多，無明顯畏寒、發熱，在當地衛生院予以抗感染、補液等對癥治療癥狀不緩解，故轉來本院就診。急診擬以急性胃腸炎、上消化道出血收住入消化科。患者既往體健，否認有“糖尿病”病史。心電圖：竇性心動過速、完全性右束支傳導阻滯，血常規：白細胞17.80×10⁹/L，中性粒細胞百分比81.2%，淋巴細胞百分比9.4%，血紅蛋白172 g/L；血氣分析：校正后酸堿度7.04，二氧化碳分壓13.0 mm Hg，氧分壓139.0 mm Hg，鉀6.8 mmol/L，乳酸3.8 mmol/L，血糖27.8 mmol/L；尿常規:葡萄糖：（++），酮體：（+++），大便常規：隱血陰性。經本科會診，考慮：糖尿病酮癥酸中毒合并高鉀血癥，予以排鉀、糾酸、擴容綜合治療后，呼吸深快、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀較前有所好轉，于2010年12月24日轉入本科繼續治療，轉入后復查靜脈血糖：33.6 mmol/L，血淀粉酶：307.50 U/L，空腹C肽：<0.05 ng/ml，餐后2小時C肽：0.06 ng/ml，糖化血紅蛋白：6.7%，IAA、ICA、GAD均為陰性，心肌酶譜示：LDH 621 U/L；CK 194U/L；CK-MB 19.0 U/L。診斷為：暴發性1型糖尿病并酮癥酸中毒、急性胃黏膜病變。經過積極補液、小劑量胰島素靜脈滴注控制血糖、抗感染、保護胃黏膜等對癥治療，患者尿酮于入院第三天轉陰，27日開始停用靜脈小劑量使用胰島素，改為胰島素泵強化降糖治療，監測患者血糖波動在16.8～27.7 mmol/L之間，無低血糖發生，能進食半流質，無惡心、嘔吐癥狀，根據血糖調整基礎量及餐前量，于30日加用：二甲雙胍 0.5g，2次/d，患者血糖逐漸下降，2011年1月1日開始停用胰島素泵，改為：諾和銳30三餐前三針皮下注射降糖治療，患者多次出現低血糖，予以胰島素減量，患者血糖維持在空腹：4.1～8.1 mmol/L，餐后2 h血糖：4.8～10.4 mmol/L之間。出院前行胰島素釋放試驗：空腹血糖：13.3 mmol/L，胰島素：5.98 uIU/ml，C肽：0.00 ng/ml；餐后半小時血糖：20.95 mmol/L，胰島素：4.09 uIU/ml，C肽：0.02 ng/ml；餐后1小時血糖：20.83 mmol/L，胰島素：4.56 uIU/ml，C肽：0.00 ng/ml；餐后2小時血糖：31.19 mmol/L，胰島素：4.3 uIU/ml，C肽：0.00 ng/ml。出院降糖方案：諾和銳30早24 U 中10 U 晚10 U 餐前立即注射，輔以二甲雙胍 0.5g 3次/d， 口服。主要的護理診斷：（1）水電解質酸堿平衡紊亂；（2）感染；（3）焦慮；（4）營養失調；（5）活動無耐力；（6）健康知識缺乏。

2 護理措施

2.1 抗休克的護理 （1）密切監測生命體征，觀察皮膚溫度、顏色、尿量、意識狀況，評估組織灌注量；（2）及早給予藥物治療，維持靜脈通路，及時補充血容量并觀察療效；（3）給予休克體位，床頭抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以利于靜脈回流，防止腦缺血；（4）保持病房安靜，避免不必要的搬動；（5）開放兩路靜脈，采用套管針補液，防止外漏。

2.2 糾正酸中毒的護理 （1）遵醫囑正確的應用碳酸氫鈉，補液不宜過快，應用時注意監測血PH及HCO₃^-、血鈉及腎功能，補堿過程中如血鈉過高應用速尿，應觀察尿量；（2）糾正酸中毒過程中應觀察血鉀濃度，有無高血鉀，關注心電監護，有無心律不齊等高血鉀表現。

2.3 控制血糖 （1）首先控制飲食，嚴格遵守飲食治療中所規定的熱量及各成分的熱量及比例，食物中的營養成分以碳水化合物為主，根據患者的飲食習慣，一日三餐按1/5、2/5、2/5的比例分配；（2）靜脈滴注液體，根據監測血糖濃度調節胰島素的速度和使用方法。必要時予吸氧2～3 L/min，保持呼吸道通暢。

2.4 病情觀察 （1）生命體征監測，給予床邊心電監護，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察有無血壓偏低、休克、脫水癥狀及神志變化；（2）觀察尿量變化及時準確記錄出入量；（3）監測血氣分析、血糖、電解質、肝腎功能及血常規；（4）觀察藥物不良反應，使用胰島素，觀察有無低血糖及過敏反應，根據血糖濃度使用胰島素，加強觀察。

2.5 心理護理 所有爆發性1型糖尿病患者均依賴胰島素治療，且控制劑量明顯高于普通1型糖尿病患者。在護理時應特別注意了解患者思想動態，并與患者家屬溝通，使患者得到家屬支持，給予講解糖尿病有關知識，找相關書籍資料供其閱讀，提供類似情況患者控制良好例子，解除患者及家屬焦慮情緒，積極配合治療及護理。

2.6 基礎護理 （1）皮膚護理：做到勤擦洗、勤更換、勤按摩，保持床單整潔，靜脈穿刺使用的套管針經常觀察避免污染；（2）口腔護理：每日口腔護理，使用抗生素較長時間觀察有無口腔霉菌感染；（3）頭發護理：患者病重時不宜洗頭，給予酒精梳理，保持整潔。

2.7 健康教育 糖尿病屬于慢性病，需要終生服藥，讓患者及家屬了解自我保健，對提高患者生活質量具有重大意義。在患者住院期間，向患者及家屬講解飲食控制血糖及運動的重要性，教會患者自我監測血糖及胰島素注射方法，各種藥物的服用方法、作用及副作用，囑患者定期門診隨訪。

3 討論

目前暴發性l型糖尿病尚無明確的診斷標準，具備有如下特征的患者需考慮本病的可能性：（1）前驅感染史。70%以上的暴發性1型糖尿病患者在起病前2周具有上感癥狀，以發熱為主，部分患者出現消化系統癥狀，尤其是腹痛、惡心、嘔吐等。（2）發病急驟。一般糖尿病癥狀在l周內就迅速發展為酮癥酸中毒。（3）血糖與HbAlc分離。血糖較高而HbAlc接近正常，一般不超過8.5%。（4）代謝紊亂嚴重。起病時隨機血糖很高，一般在16.0 mmol/L。以上，大多超過30 mmol/L。（5）胰島細胞功能極差。胰島功能幾乎完全喪失，血中胰島素及C肽極低。（6）免疫指標:目前報道不統一，起初認為，此類糖尿病的特點之一是胰島自身抗體陰性。（7）胰腺外分泌受損:多數患者的胰淀粉酶、胰脂肪酶及彈性蛋白酶水平不同程度升高。一般認為，只要具備（2）（3）（5）條就可診斷暴發性1型糖尿病。目前暴發性1型糖尿病在我國發現率尚低，一旦明確診斷或強烈懷疑暴發性1型糖尿病，必須立即開始治療，否則病情常迅速惡化。暴發性1型糖尿病患者胰島素分泌功能幾乎全部喪失，血糖控制較困難，容易有大的波動，所以，此類患者的心理狀態是臨床護理更應關注的問題。

參 考 文 獻

［1］ Kawasaki E，Eguchi K.Genetics of fulminant type 1 diabetes.Ann N Y Acad Sci，2006，1079:24-30.

［2］ Imagawa A，Hanafusa T，Uchigata Y，et al.Different contribution of class II HLA in fulminant and typical autoimmune type 1 diabetes mellitus.Diabetologia，2005，48:294-300.

［3］ Imagawa A，Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus.Endocr J，2006，53:577-584.

［4］ lmagawa A，Hanafusa T，Makino H，et al.High titres of IgA antibodies to enterovirus in fulminant type-1 diabetes.Diabetologia，2005，48:290-293.

［5］ 楊曉琳，周智廣.暴發性1型糖尿病.中國糖尿病雜志，2006，14（4）：307-308.

（收稿日期：2011-03-15）

（本文編輯：王春蕓）