門脈高壓性胃病的相關因素分析

【摘要】 目的 探討門脈高壓性胃病發生和發展的相關因素。方法 回顧性分析84例門脈高壓患者的臨床資料。結果 門脈高壓性胃病的病變程度與幽門螺桿菌感染（P<0.01）、食管靜脈曲張程度（P<0.01）和肝功能分級（P<0.05）顯著相關。結論 幽門螺桿菌感染可加重門脈高壓性胃病病情，病變程度與食管靜脈曲張、肝功能密切相關。【關鍵詞】 門脈高壓性胃病； 幽門螺旋桿菌； 食管和胃靜脈曲張； 肝功能 門脈高壓性胃病（portal hypertensive gastmpathy，PHG）是指門脈高壓患者伴發的胃黏膜病變，內鏡下表現為各種形態的充血性紅斑如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點；組織學上表現為黏膜和黏膜下水腫，小血管擴張，而炎癥細胞浸潤不明顯，無糜爛和纖維血栓。目前認為PHG是在肝硬化或非肝硬化基礎上發生消化道出血的重要原因之一，與食道靜脈曲張破裂出血同為肝硬化出血的兩大重要原因。為探討PHG的特點，分析其相關因素，收集筆者所在醫院2003年2月～2010年2月84例肝硬化門脈高壓性胃病臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組84例，其中男58例，女26例，年齡31～72歲。平均46.3歲。全部病例根據臨床表現、實驗室檢查、B超、CT和內鏡等結果確診。其中肝炎后肝硬化69例（82.1%），酒精性肝硬化9例（10.7%），其他6例（7.2%）。合并上消化道出血65例（77.4%），脾功能亢進67例（79.8%），腹水54例（64.3%），肝腎綜合征11例（13.1%），肝性腦病10例（11.9%）。1.2 診斷標準 PHG的診斷主要依靠胃鏡并結合組織學檢查。按Frank分類法^［1］分為輕、重度。輕度：（1）胃鏡下見胃黏膜充血、水腫。（2）黏膜呈淡紅色斑點或猩紅熱樣疹。（3）mosaic病變、馬賽克征診斷該病的敏感性和特異性較高，胃黏膜白黃色微細網狀結構將水腫黏膜襯托間隔成蛇皮狀，又稱Snake skin。重度：胃黏膜散在櫻桃紅樣斑點，重度糜爛和彌漫性出血性胃炎，這些病變多位于Mosaic病變中。參照2000年中華醫學會消化內鏡學會昆明會議食管靜脈曲張的診斷標準^［2］，按食管靜脈曲張形態及出血危險程度分輕、中、重3度。肝功能按Child-Pugh分級。幽門螺旋桿菌（Hp）按以下方法診斷陽性者可診斷現癥感染：（1）胃黏膜組織快建尿素酶試驗、組織切片染色、Hp培養三項中任一項陽性；（2）^13C或14C UBT陽性。1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，等級資料采用χ²檢驗、相關性使用Spearman等級相關分析，計數資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。2 結果84例PHG患者中，按Frank分類法，輕度48例，重度36例，伴有Hp感染者35例，所有患者均有不同程度的食管靜脈曲張，其中輕度23例，中度31例，重度30例；肝功能A級36例，B級34例，C級14例。比較PHG輕、重度程度與有無Hp感染、食管靜脈曲張程度和肝功能分級顯著相關，見表1。3 討論PHG是由McCormack提出的一個新概念，是肝硬化的一種胃腸道表現，McCormack研究觀察門靜脈高壓患者的內鏡表現，發現患者出現的胃炎樣表現與肝病的嚴重程度、門靜脈擴張程度、年齡、藥物無關，其顯微鏡下的特征是胃黏膜充血性病變，炎癥細胞的浸潤相對較少。目前認為PHG與門脈高壓性十二指腸病、門脈高壓性結腸病一同成為肝硬化消化表1 PHG病變程度與Hp感染、食管靜脈曲張和肝功能的關系注：HP感染、食管靜脈曲張、肝功能與PHG Spearman等級相關分析比較，^*r0.652，^*P<0.01；^△r0.404，^△P<0.01；^#r0.276，^#P<0.05道出血的重要原因和預報因子。Papazian等^［3］認為mosaic征為PHG的特征性改變，其特異性為99%，敏感性為94%。因PHG在臨床上缺乏特異性，多表現為肝病相關消化道癥狀，患者多因上消化道出血，行胃鏡檢查時發現。故PHG的診斷標準主要是是胃鏡觀察結果。有資料表明，食管-胃底靜脈曲張與PHG均為門脈高壓所致，兩者可同時并存或單獨存在^［4］。其發病機制可能與以下因素有關。3.1 門靜脈高壓時，胃靜脈回流障礙，胃黏膜毛細血管靜脈壓增加，動-靜脈短路，導致胃黏膜組織有效血容量減少，胃黏膜的損害因素和黏膜自身防御一修復因素之間失去平衡而發生糜爛、出血；PHG也與一氧化氮的生成增加，血漿胃泌素、胰高糖素、前列腺素（PGI）、血漿內皮素-l（ET-1）水平增高，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）過度表達等血管活性物質的異常改變有關。本研究所有PHG患者都伴有不同程度的食管靜脈曲張，其病變程度與食管靜脈曲張程度呈正相關（P<0.01）。3.2 肝硬化患者肝臟功能減退，毒性物質不能完全消除，出現內毒素血癥，激活激肽系統，進而引起局部組織炎癥反應，黏膜充血、糜爛、出血，嚴重的可致全身的病理生理改變。本研究也證實重度PHG的發生率隨著肝功能損害加重而逐漸升高。3.3 有研究顯示肝硬化患者體內免疫功能紊亂^［5］，隨病情進展，CD3、CD4細胞計數下降明顯。考慮PHG發生尚伴有機體免疫功能紊亂。說明PHG不但伴有肝臟功能嚴重減退，其免疫功能紊亂也更加明顯，PHG發生是肝硬化患者病情嚴重的表現。3.4 肝硬化患者因機體免疫力低下，Hp感染率增加，Hp依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御-修復機制，同時也可通過侵襲因素的增強而致病，較為突出的表現是缺血、缺氧^［6］。本實驗84例PHG其病變程度與Hp感染呈正相關（P<0.01），提示PHG患者合并Hp感染時胃黏膜病變可能會明顯加重，即PHG病變程度加重。3.5 研究表明食管胃底靜脈曲張的內鏡下部分治療，如硬化劑注射及套扎等可能是PHG病情發生及進展的一個重要因素^［7］。總之，PGH是一種多因素疾病，發生基礎是門脈高壓，其根本原因是黏膜侵襲因素和防御因素失去平衡而出現的一系列相關癥候群。綜上所述，筆者認為幽門螺桿菌感染、肝功能的損害與食管靜脈曲張的程度是門脈高壓性胃病發生與發展的相關因素，發病率隨肝功能損害的程度與食管胃底靜脈曲張程度的加重而升高。因此，建議門脈高壓患者及時與實時行胃鏡檢查，以便及早發現是否合并門脈高壓性胃病而得到有效治療。臨床中積極改善患者肝臟功能及降低門靜脈壓力可一定程度上減少PHG發生。臨床應重視對PGH的整體治療，如積極的支持療法，改善肝功能，補充凝血因子，糾正低氧血癥，調節酸堿平衡，改善消化道癥狀。有學者證明普萘洛爾對預防胃食道靜脈曲張進展、降低首次出血以及再出血有效，嚴格掌握適應證，在一定程度上可降低死亡率^［8］但藥物治療均不能逆轉胃黏膜的組織病理學改變。隨著內鏡技術的逐漸發展，內鏡下治療已替代其他某些方法，治療PHG出血成功率高，再出血率較低，并發癥較少，已成為臨床首選治療方案^［9］。參 考 文 獻［1］ Frank L portal hygertensive gastropathy，Am J GsatroetlreFo1.1998；88：1812-1814.［2］ 許國銘，李兆申.上消化道內鏡學.上海：上海科學技術出版社，2003：284.［3］ Papazian A，Braillon A，Dupas JL，et al.Portal hypertensive gastric mucosa：an endoscopic study.Gut，1986，27：l199-1203.［4］ Mesihovic R，Prohic D，Gribajcevic M，et al.Portal hypertensive gastro-pathy（PHG）.Med Arh，2004，58：377-379.［5］ 黃艷，張新元，來家琪.慢性肝病患者外周血T淋巴細胞亞群的分布特點.河北醫藥，2001，23（01）：29［6］ 杜寧，牛小霞，韓軍.肝炎后肝硬化門靜脈高壓性胃病158例臨床分析.中華消化內鏡雜志，2002，19：35.［7］ Elnaser SS，Bastawi MB，Shafei AL，et al.Effect of endoscopic injection selerotherapy and variceal legation on development of portalhypertensive gastropathy and duodenopathy.Journal of the Egyptian Society of Parasitology，2005，35（1）：253-264.［8］ Cheng JW ，Zhu L，Gu MJ，et al.Meta analysis of prop ranolol efects on gastrointestinal hemorrhagein cirrhotic patients.World J Oastroenterol，2003，9（8）：1836.［9］ Gross M ，Schiemann U ，Muehlhcefer A，et al.Meta-Analysis：efficacy of therapeutic regimens in ongoing vaficeal bleeding.Endoscopy，2001，33（9）：737.（收稿日期：2011-03-07）（本文編輯：王春蕓）