急性闌尾炎術后切口長期不愈的有關淺析及預防

摘要：急性闌尾炎是最常見的急腹癥，其發生率為0.1%。據統計占外科住院患者的10%～15%。闌尾為一細長而管腔狹小的盲管，闌尾腔的機械性梗阻是誘發闌尾急性炎癥的基本原因。闌尾腔阻塞后，腔內壓力升高，血液回流受阻，闌尾壁水腫、充血，黏膜發生潰瘍，甚至發生闌尾壁壞死、穿孔。細菌感染會加重此過程的發展，致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。常見的引起闌尾腔阻塞的機械因素：糞石堵塞、管腔狹窄、腸寄生蟲病等。根據急性闌尾炎的臨床過程和病理解剖學變化，可分為四種病理類型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。

闌尾炎切除術后并發感染是外科較為多見的情況，尤其常見于化膿性闌尾炎術后。如何降低切口感染的發生率，提高手術治愈率，是外科工作中一個具有指標意義的控制點。我院外科從2010年1月至2010年12月，共收治急性闌尾炎28例，行手術治療，在手術治療前后，我們進行全程干預性跟蹤，注重對術后切口感染的預防和處理，有效的控制了切口感染，在臨床上取得相對滿意療效，形成一套有效的干預策略。

一、資料與防治

1、一般資料本組病例：男20例，女8例，年齡6-79歲。本組28例闌尾切除手術，其中20例是采用麥氏切口，8例采用右腹直肌探查切口。病理診斷：急性單純性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎10例，壞疽性闌尾炎1例，穿孔性闌尾炎2例。腹腔鏡手術的不列為本組病例。

2、治療方法

2.1麻醉方法 急性闌尾炎手術患者均采用硬膜外麻醉方法。

2.2手術切口定位 根據臨床表現常規選擇麥氏切口，以壓痛最明顯處為中心便于顯露及操作，異位闌尾炎及腹膜炎重術前無法確診或者考慮手術難度較大的病例采用右下腹腹直肌探查切口。腹壁切口上出血點盡量少用線結扎.對化膿性闌尾炎患者預計腹腔內有滲出液或積膿時，施行全腹膜保護法妥善保護切口，切除病變闌尾。

2.3術后處理 靜脈輸液、止痛鎮靜及抗感染治療等。引流物要及時拔除，切口要按時拆線，注意防治各種并發癥。切口感染是闌尾切除術后最常見的并發癥，它是術后切口長期不愈的基礎。

3、感染及防治

3.1切口感染標準 術后切口出現紅、腫、熱、痛、局部皮溫上升、壓痛，白細胞計數明顯升高，早期出現硬節并有膿液或破潰流膿。拆線后切口裂開流膿，反復出現小膿點并由線頭溢出的定為切口感染。

3.2切口感染預防與處理:①術前02小時內開始靜滴有效抗生素；②闌尾按常規切除處理，闌尾及系膜成膿時，壞疽闌尾變黑及多潰性膿點，要有效防止闌尾化膿穿孔并發腹膜炎，必須吸凈腹腔內膿液，然后以生理鹽水反復沖洗腹腔，直至沖洗液清水樣，再以0.5%甲硝唑200400ml沖洗腹腔并吸凈，最后腹腔內留置甲硝唑溶液約50ml。 隨后更換手套及手術器械。

盡量少放置腹腔引流 ，闌尾穿孔伴發腹膜炎時膿液滲出形成局部浸潤和粘連，根據手術情況可在右下腹放置一引流管，避免腹腔內液污染切口。腹膜層縫合后，用甲硝唑氯化鈉反復清洗創口。單純性闌尾炎術后對切口也用甲硝唑清洗，預防切口感染，但未用封閉及引流。③縫合腹膜后，以0.3%碘伏1020ml浸泡切口5分鐘后吸凈，依次縫合腹壁各層。

3.3腹壁竇道形成與防治造成闌尾切除術后切口長期不愈的最常見原因是腹壁竇道形成，形成竇道的原因：感染縫線殘留；切口感染引流不暢。預防腹壁竇道形成首先是預防切口感染，對污染切口要用能吸收的腸線縫合。嚴格掌握腹腔引流的指征，可以減少切口感染與竇道形成。一旦竇道形成必須積極處理。首先查清竇道方向與原因，可擴大切口，徹底清除壞死組織及感染線結和異物，搔括竇道，除去不健康肉芽組織，一般竇道可逐漸愈合，有時需要進行竇道切除。

3.4 腸瘺的發生與防治 闌尾切除術后并發腸瘺是切口長期不愈的又一重要原因，腸瘺是較嚴重的并發癥。①闌尾殘端結扎線脫落是造成術后腸瘺的最常見原因，預防方法是結扎殘端不宜過短，但不超過1cm，結扎松緊適宜。②術中誤傷腸壁而又未及時縫補，或引流管壓迫腸管均可造成腸瘺。關腹前應仔細檢查有無腸管損傷，以便早期發現及時修補。引流物宜柔軟且不宜放置過久，以免損傷腸壁。腸瘺早期要積極處理，首先要使引流通暢，控制感染，消滅膿腔，避免新的瘺道形成。

3.5全身營養不良、衰竭或合并其它嚴重疾病也是造成切口長期不愈的原因，手術時應特別注意防止切口污染。手術前后營養支持及伴發病的治療，抗生素的應用等都很重要。

二、結果

急性闌尾炎術后切口經預防感染處理后，其中一期傷口愈合20例，化膿性闌尾炎并穿孔切口感染8例，行二期縫合，感染率為4%。兩組術后切口感染差異無顯著性。兩組病例住院天數為4 ～15 天，其中化膿性組平均住院天數為7-15天，單純性組平均住院天數為3-6天。

三、討論

闌尾切除術后切口感染是闌尾術后最常見的并發癥。我們對兩組共28例闌尾切除術患者采取了預防切口感染措施，在臨床上取得了較好的預防效果，切口感染率低. 闌尾切除術后切口感染，其原因多為污染切口或引流不當所致。為了預防切口感染，我們在闌尾切除術中采取了吸引腔隙滲液和滲血，正確放置引流物，用甲硝唑氯化鈉反復清洗腹腔及創口，消除病灶等預防切口感染等措施，降低了切口感染率，提高了臨床治愈率。通過這些全程干預性預防策略的提出，我們深切感受到，完整科學的預防干預是降低以術后感染為主的手術并發癥的有效方法，也是一種包括手術技巧、手術方案、治療與護理等醫療行為在內的全程協作性的策略，是普通外科整體工作思路和具體手術方案的集合思維，醫務工作者和管理者以及手術協作組能夠系統的進行相關思考和配合，完美完成干預策略的每一個步驟，就能夠促進手術和治療效果。

參考文獻：

[1] 陳建華，劉新慧，張博，王彬華．急性化膿性闌尾炎術后感染診治分析［J］.醫學論壇雜志，2010

［2］來文紅，翟艷麗．闌尾手術后切口感染的預防及護理［J］.護理研究．