以小腦性共濟(jì)失調(diào)為唯一表現(xiàn)的急性播散性腦脊髓炎1例

【關(guān)鍵詞】 急性播散性腦脊髓炎； 小腦性共濟(jì)失調(diào)

1 病例介紹

患者，女，57歲，已婚，因進(jìn)行性走路不穩(wěn)2月，言語不清1月余，于2010年11月8日入院。

患者2月前因發(fā)熱（具體值不詳）、咽痛、咳嗽，自己按“感冒”治療，靜滴頭孢呋辛鈉1周，癥狀好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)走路不穩(wěn)，逐漸需人攙扶行走，40 d前到某三甲醫(yī)院就診，診斷為“后循環(huán)缺血”，外院頭MRI：未見異常。給予杏丁，胞二磷膽堿注射液靜脈點(diǎn)滴，治療1周癥狀無好轉(zhuǎn)，1月前出現(xiàn)說話吐字不清，并逐漸加重，病程中偶有頭暈，無視物雙影及飲水嗆咳，無頭痛及精神異常。門診以“神經(jīng)系統(tǒng)變性病？”收入院。發(fā)病以來精神睡眠欠佳，飲食二便正常，體重下降3 kg。既往史：曾發(fā)現(xiàn)血壓升高，未診斷高血壓病，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管病及手術(shù)外傷藥物過敏史，否認(rèn)中毒、疫苗接種及風(fēng)濕免疫性疾病；無煙酒嗜好；婚姻及家族遺傳史無特殊。入院查體：BP 130/80 mm Hg，HR 80次/分，R 18次/分，T 36.2 ℃，臥立位血壓未見異常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，構(gòu)音障礙，對(duì)答切題，計(jì)算力略下降，雙眼球活動(dòng)不受限，無復(fù)視，未見眼球震顫，雙側(cè)瞳孔不等大，D左∶D右3.5∶2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，閉眼有力，顎垂居中，軟腭活動(dòng)可，咽反射（+），余腦神經(jīng)檢查未見異常，雙側(cè)掌頜反射（+）。四肢肌力5級(jí)，肌張力低，病理征未引出，四肢腱反射對(duì)稱活躍存在，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)（左側(cè)為著）昂白征（±），深淺感覺正常，腦膜刺激征（-），內(nèi)科查體無異常。輔助檢查：頭MRI（自帶）未見異常：頭MRI與MRA（2010年11月9日）未見異常。腦電圖示低幅快波腦電圖。誘發(fā)電位（BAEP+SEP+VEP）未見異常。肺CT示慢支改變，右肺下葉少許炎癥，冠脈鈣化。彩超（乳腺、子宮附件、腹部臟器、泌尿系及腎上腺區(qū)）未見異常。心電圖示竇率、基本正常。血尿便三大常規(guī)未見異常，凝血項(xiàng)、血沉、腫瘤篩查（CEA、AFP、CA₁₂₅、CA₁₅₃、CA₁₉₉）、甲狀腺系列、感染四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒及HIV抗體）未見異常；生化全項(xiàng)，總膽固醇6.55 mmol/L（1.3～5.2 mmol/L）、LDL-C 4.19 mmol/L（2.07～3.36 mmol/L）；余結(jié)果未見異常。風(fēng)濕系列、ANA、ENA未見異常。2010年11月11日行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力100 mm H₂O，無色微混，白細(xì)胞44，單核/多核細(xì)胞為86/14，蛋白0.49 g/L，墨汁染色、細(xì)胞學(xué)、抗酸桿菌涂片及寡克隆帶未見異常。為慎重起見，排除標(biāo)本可能污染，于11月16日再次腰穿，腦脊液壓力、常規(guī)生化及細(xì)菌培養(yǎng)未見異常。診療經(jīng)過：入院后給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療1周無明顯的好轉(zhuǎn)，后給予免疫球蛋白（0.4 g/kg體重）每日1次靜脈點(diǎn)滴，共5 d，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，后給予靜滴甲基潑尼松龍1000 mg/d沖擊治療后逐漸減為潑尼松口服，走路不穩(wěn)逐漸好轉(zhuǎn)，出院隨訪3月，目前言語較前明顯好轉(zhuǎn)，自己可以獨(dú)立行走，生活能自理。

2 討論

2.1 病例特點(diǎn) （1）患者為老年女性，亞急性起病，進(jìn)行性加重，病程2月。（2）患者突出的臨床表現(xiàn)是可疑上呼吸道感染病史后進(jìn)行性走路不穩(wěn)及言語欠流利，病程中偶有頭暈及失眠。（3）體格檢查發(fā)現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能略下降，表現(xiàn)為計(jì)算力的下降，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，D左∶D右3.5∶2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)掌頜反射（+）。四肢肌力5級(jí)，肌張力低，病理征未引出，四肢腱反射對(duì)稱活躍存在，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)（左側(cè)為著）昂白征（±）。（4）既往可疑高血壓病。（5）輔助檢查：前后相距40 d頭MRI與MRA未見異常，腦電圖示低幅快波腦電圖。誘發(fā)電位（BAEP+SEP+VEP）未見異常。肺CT 示慢支改變，右肺下葉少許炎癥，冠脈鈣化。第一次腰穿結(jié)果腦脊液白細(xì)胞44，單核/多核細(xì)胞為86/14，蛋白0.49 g/L（0.15～0.45g/L），第二次未見異常。

2.2 定位診斷 患者焦慮，失眠，計(jì)算力下降；查體可見掌頜反射（+），結(jié)合腦電圖（低幅快波腦電圖），提示大腦皮層廣泛受累可能，以額顳葉為主；患者走路不穩(wěn)、言語欠流利，查體構(gòu)音障礙，雙側(cè)肢體共濟(jì)欠穩(wěn)準(zhǔn)，昂白征（±），四肢肌張力低，提示雙側(cè)小腦半球病變；另外患者雙側(cè)瞳孔不等大，四肢腱發(fā)射活躍，提示可能病變部位在腦干。

2.3 定性診斷 （1）急性播散性腦脊髓炎：老年女性，亞急性起病，可疑上呼吸道感染的誘因，彌漫性或多發(fā)性顱內(nèi)病灶（大腦半球、腦干、小腦），雖無典型的影像學(xué)表現(xiàn)，且病情較輕及進(jìn)行性加重，但是單向病程，免疫調(diào)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)，腰穿無寡克隆帶及誘發(fā)電位未見異常等可與多發(fā)性硬化鑒別，目前支持診斷。（2）多發(fā)性硬化：老年患者，亞急性起病，查體定位為顱內(nèi)多發(fā)病灶可能，免疫球蛋白治療有效，應(yīng)除外首次發(fā)作的多發(fā)性硬化。但反復(fù)的頭MRI顯示未見以白質(zhì)受累為主的多發(fā)病灶，誘發(fā)電位未見異常，且病情進(jìn)行性加重?zé)o明顯的緩解傾向，同時(shí)腰穿未見寡克隆帶，故目前沒有影像學(xué)提示的空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)性，不支持本病。（3）多系統(tǒng)萎縮：患者為老年女性，亞急性起病，病情進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)為言語欠流利和走路不穩(wěn)，定位于大腦皮層、腦干及小腦，反復(fù)影像學(xué)檢查未見異常，應(yīng)考慮與MSA-C（橄欖橋腦小腦萎縮）相鑒別。但患者進(jìn)展較快，免疫調(diào)節(jié)治療后好轉(zhuǎn)明顯且頭MRI未見小腦萎縮，查體臥立位血壓血壓未見異常，肛門括約肌肌電圖未見神經(jīng)源性損害且無明顯的早期自主神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，不支持此診斷。（4）副腫瘤綜合征：患者為老年女性，亞急性起病，病情進(jìn)行性加重，反復(fù)影像學(xué)檢查未見異常，應(yīng)考慮本病。副腫瘤綜合征最常見于肺癌。大多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤之前。尤其是亞急性小腦變性，但經(jīng)住院全面的體格檢查和輔助檢查，未找到腫瘤的證據(jù)，且免疫調(diào)節(jié)治療后好轉(zhuǎn)明顯。

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis， ADEM）是一種免疫介導(dǎo)的、臨床表現(xiàn)多樣的、廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)的特發(fā)性炎癥脫髓鞘疾病^［1］，常見于兒童和青少年，發(fā)病機(jī)制不清，往往與感染、疫苗接種有關(guān)。ADEM發(fā)病率為（0.4～0.8）/100 000，在兒童的發(fā)病年齡中位數(shù)4.5～7.5歲，成年人的發(fā)病年齡中位數(shù)為33.5歲。冬春季節(jié)多見，感染或疫苗接種多為前驅(qū)癥狀，但是，有1/3的兒童和1/2的成年人沒有感染或疫苗接種史。ADEM常見癥狀包括發(fā)熱（43%～52%）、頭痛（45%～58%）及不適感；常見的體征包括意識(shí)障礙、雙側(cè)或單側(cè)長(zhǎng)束征（85%）、急性偏癱（76%）及共濟(jì)失調(diào)（59%），1/3的患兒有腦膜刺激征^［2］。癲癇在ADEM兒童中多見，且以局灶運(yùn)動(dòng)性癲癇為主，有的會(huì)發(fā)展成癲癇持續(xù)狀態(tài)。ADEM的脊髓受累常表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，表現(xiàn)為受損脊髓平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)損傷。

輔助檢查方面，影像學(xué)對(duì)鑒別ADEM及與MS的鑒別非常重要。特別是在MRI的T2WI和T2FLAIR序列上尤為明顯。ADEM可表現(xiàn)為多發(fā)的大片狀的皮層下白質(zhì)和腦中線附近的白質(zhì)腦病，如基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓；基底節(jié)病灶多呈對(duì)稱性分布且丘腦受累是鑒別本病與MS的依據(jù)之一^［3］。另外ADEM脊髓受累多為中央型，而MS病灶多呈偏心分布^［4］。腦脊液壓力增高或正常，細(xì)胞屬正常或輕度增加，以單個(gè)核細(xì)胞為主，蛋白常升高，而且寡克隆帶常常陰性；周圍血象中白細(xì)胞增多，血沉增快。腦電圖常見中度異常。

ADEM目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ADEM診斷中必須包括腦病表現(xiàn)和多部位損傷的臨床表現(xiàn)。腦病的表現(xiàn)包括行為異常、如過度興奮和易激惹，與意識(shí)改變?nèi)缫庾R(shí)模糊、昏睡、昏迷；多部位損傷的臨床表現(xiàn)，如大腦半球、小腦、腦干和脊髓癥狀、體征。密切結(jié)合臨床表現(xiàn)與MRI、腦電圖及腦脊液表現(xiàn)可作出臨床診斷。

在治療方面，腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應(yīng)用時(shí)治療ADEM的主要措施，作用機(jī)制是抑制炎性脫髓鞘的過程，減輕腦和脊髓的充血水腫，保護(hù)血腦屏障。目前主張靜滴甲基潑尼松龍500～1000 mg/d或地塞米松20 mg/d沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服。對(duì)腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳著可考慮血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療^［5］。本病多為單向病程，預(yù)后與發(fā)病誘因和病情的嚴(yán)重程度及早期診斷后治療等因素有關(guān)，多數(shù)患者可以恢復(fù)。部分患者殘留智能、行為或運(yùn)動(dòng)障礙。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Mikaeloff Y， Caridade G， Husson B， et al. Acute disseminate encephalomyelitis cohort study: prognostic factors for relapse. Eur J Paediatr Neurol， 2007， 11:90-95.

［2］ 胡學(xué)強(qiáng)，陸正齊.對(duì)急性播散性腦脊髓炎的再認(rèn)識(shí).中華神經(jīng)科雜志，2010，43:7-10.

［3］ Hynson JL， Kornberg AJ， coleman LT， et al. Clinical and neuroradiologic features of Acute disseminate encephalomyelitis in chidren. Neurology，2001，56:1308-1312.

［4］ 陸正齊，呂科峰，胡學(xué)強(qiáng)，等.視神經(jīng)脊髓炎磁共振成像特征. 中華神經(jīng)科雜志，2009，42:15-19.

［5］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

（收稿日期：2011-05-27）

（本文編輯：車艷）