瘢痕子宮中期妊娠引產45例臨床分析

【摘要】 目的 觀察米非司酮聯合藥物終止瘢痕子宮中期妊娠的效果。方法 選擇2002年1月～2009年12月本院收治的因非意愿性妊娠而要求終止妊娠的瘢痕子宮孕婦共45例，孕周為12～27周，瘢痕子宮原因均為剖宮產。根據孕周不同將患者分為兩組，孕16～27周者給予米非司酮聯合利凡諾羊膜腔內注射（利凡諾組）共23例，孕12～16周者給予米非司酮聯合米索前列醇輔助宮頸內插管（米索組）共22例。觀察并記錄所有患者的入院時情況，包括年齡、孕次、產次孕周；觀察并記錄兩組給藥至宮縮開始時間、用藥至分娩時間、引產成功率，胎盤胎膜是否完整、軟產道是否有裂傷、子宮有無破裂及產后出血量。結果 兩組孕婦的年齡、孕次、產次比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組孕婦的孕周相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組孕婦引產都獲得成功，差異無統計學意義（P>0.05）。利凡諾組引產總產程及用藥至宮縮發動時間長于米索組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組孕婦無1例子宮破裂及胎盤早剝，出血量、軟產道裂傷發生率利凡諾組稍多于米索組，但差異無統計學意義（P>0.05）。胎盤胎膜殘留率利凡諾組高于米索組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 米非司酮聯合利凡諾及米索前列醇輔助宮頸插管都是安全、可用的瘢痕子宮引產方法，兩種方法適用于不同孕周，引產過程都需要嚴密監測，預防子宮破裂及胎盤早剝的發生。

【關鍵詞】 中期妊娠； 瘢痕子宮； 米非司酮； 米索前列醇； 利凡諾； 宮頸插管

近年來隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮孕婦孕中期引產也逐漸增多。瘢痕子宮中期妊娠引產易引起子宮破裂，大多數經典專著對此持謹慎態度，主張采用的主要措施是剖宮取胎術，但實際上大多數孕婦很難接受此手術。因此，探討瘢痕子宮中期妊娠引產安全可行的方法成了近年來的熱點課題。筆者對本院瘢痕子宮孕中期引產的資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月～2009年12月收治的孕中期要求引產的瘢痕子宮患者45例，瘢痕子宮原因全部為剖宮產所致。入院后均行血尿常規，肝、腎功能，凝血時間，陰道分泌物常規、胸片、心電圖、盆腔B超檢查，均無引產禁忌證。排除大于孕28周及小于11周的病例、宮內感染及全身疾患不能耐受引產的病例。

1.2 方法 引產前行肝腎功能檢查，無米非司酮、米索前列醇及利凡諾藥物應用的禁忌證。對月份超過16周的患者首選利凡諾引產，小于孕16周、羊水過少、羊膜腔內注射困難的選用米索前列腺醇引產。共23例患者采用利凡諾引產（利凡諾組），22例采用米索前列腺醇引產（米索組）。利凡諾組引產方法：第1 d早晚空腹口服米非司酮各50 mg，第2 d上午空腹口服米非司酮50 mg，同時給予利凡諾100 mg羊膜腔內注射。米索組引產方法：第1 d早6點空腹口服米非司酮50 mg，12 h后重復25 mg，服用2 d，共150 mg，第2 d晚6點置宮頸內導尿管一根，第3 d晨6點空腹口服米索前列腺醇400 μg，觀察宮縮及胎兒娩出情況，必要時2 h后重復給米索前列腺醇400 μg至胎兒娩出。所有患者簽署知情同意書、做好急癥開腹和輸血的準備。

1.3 觀察指標 記錄所有患者入院時情況，包括年齡、孕次、產次孕周；觀察并記錄兩組給藥至宮縮開始時間、用藥至分娩時間、引產成功率，胎盤胎膜是否完整、軟產道是否有裂傷、子宮有無破裂及產后出血量。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ²檢驗。

2 結果

2.1 兩組孕婦引產前情況比較 兩組孕婦的年齡、孕次、產次比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組孕婦的孕周相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦引產前情況與引產周數比較（x±s）

2.2 兩組孕婦引產結局比較 兩組孕婦引產均獲得成功，差異無統計學意義（P>0.05）。但利凡諾組引產總產程及用藥至宮縮發動時間長于米索組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦引產結局比較

2.3 兩組孕婦產時出血及不良反應發生情況比較 兩組患者無1例子宮破裂及胎盤早剝，兩組在出血量、軟產道裂傷發生率利凡諾組稍多于米索組，但無統計學意義（P>0.05）。但胎盤胎膜殘留率利凡諾組高于米索組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦引產情況比較

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠后中期妊娠引產風險很大，以往一直被視為禁忌證，主張剖宮取胎終止妊娠^［1，2］。目前絕大多數觀點認為，瘢痕子宮妊娠在嚴密的觀察下引產是可行的，尤其是中期妊娠引產的安全性較為肯定^［3］。孕中晚期終止妊娠的常用方法有利凡諾、米非司酮聯合前列腺素制劑、水囊引產以及各種組合方法等，但每種方法都有可能發生并發癥^［4］。綜合目前文獻報道，瘢痕子宮中晚期妊娠引產以米非司酮聯合利凡諾為主。近年來，國內外米非司酮聯合前列腺素制劑用于中期瘢痕子宮妊娠的研究逐漸增多^［5～7］。本院對妊娠16～27周的瘢痕子宮孕婦使用的是米非司酮聯合利凡諾羊膜腔內注射的方法，對于孕12～16周的孕婦則使用了米非司酮、宮頸插管、米索前列腺醇序貫的方法，兩種方法都取得了良好的療效。

利凡諾引產通過改變妊娠子宮局部組織中的雌孕激素平衡狀態，子宮內蛻膜組織壞死致內源性前列腺素的產生，引起子宮收縮。但是宮縮發動時間長，產程進展緩慢。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以使子宮蛻膜和絨毛變性壞死，也能促進內源性前列腺素的釋放，還能促使宮頸膠原纖維發生降解，達到軟化宮頸的目的，同時也能提高子宮肌層對前列腺素的敏感性，從而縮短引產時間。兩藥聯合使用能在利凡諾引起的子宮收縮來臨時，使宮頸松弛，阻力降低，有利于妊娠產物的排除，故總產程顯著縮短，最終全部經陰道順利分娩，提高引產成功率。對于用利凡諾引產的孕婦，大部分存在胎膜娩出不全，需要清宮處理，究其原因可能是利凡諾引起蛻膜變性，使底蛻膜與真蛻膜之間分離，胎兒胎盤娩出后，底蛻膜殘留于宮腔，導致出血，需要及時清理宮腔，以達到止血目的。聯合米非司酮后胎膜從底蛻膜處剝離，故完全流產率較高，本研究達到56.5%（13/23）。因此，瘢痕子宮的孕婦應用米非司酮聯合利凡諾引產，相對安全，成功率高，并發癥少。但是應該在嚴密監護下進行，做好急癥剖腹探查準備。有文獻報道可以用于34周妊娠的瘢痕子宮，安全性較高^［7］。本院對大于28周妊娠的瘢痕子宮孕婦引產采取措施相對保守，大多數動員其繼續妊娠至足月或采取剖宮取胎的辦法，以防嚴重并發癥的出現。

對于孕12～16周的瘢痕子宮孕婦，由于孕周介于早中孕之間，鉗刮及羊膜腔內注射利凡諾都有困難，尤其是初次分娩為剖宮產的孕婦，宮頸不成熟，中孕鉗刮術損傷大，操作困難，患者疼痛明顯，越來越不為患者接受。利凡諾羊膜腔內穿刺同樣也存在問題，主要是妊娠月份相對較小，穿刺存在困難，以往的辦法就是等待月份增大后再行羊膜腔穿刺，但這種方法無疑增加患者的痛苦和心理負擔，故兩種辦法在臨床上都受到限制。本研究采用米非司酮、宮頸插管及米索前列腺醇序貫的方法來終止孕12～16周的妊娠，方法簡便有效，引產結果81.8%（18/22）是胎兒連同胎囊及導尿管一塊娩出，胎盤胎膜殘留率低，不需要清宮，患者疼痛輕微。僅18.2%（4/22）因為胎盤胎膜部分殘留而行清宮術，此時清宮相對容易，檢查發現僅有1例發生軟產道裂傷，及時給予縫合。米非司酮聯合宮頸插管能促進宮頸成熟，減少產道阻力，同時兩者還有促進內源性前列腺素釋放的作用，加上外源性前列腺素，明顯縮短引產產程，出血量略少于利凡諾組，但差異無統計學意義，同時減少并發癥，增加瘢痕子宮引產的安全性。據報道，用米非司酮配伍米索前列腺醇輔助宮頸插管終止10～16周的非瘢痕子宮妊娠，效果滿意^［7］。也有報道稱，口服米非司酮200 mg合并陰道放置米索，是較好的藥物終止10～16周妊娠的方法，可作為一種常規方法推薦在臨床應用^［8］。筆者認為米非司酮、宮頸插管及米索前列腺醇序貫的方法是終止12～16周妊娠安全、有效、值得推廣的方法，對于瘢痕子宮也適用。但也有文獻報道，瘢痕子宮中期妊娠引產，利凡諾聯合米非司酮和米索前列腺醇致子宮破裂^［9］，應該在有搶救措施的醫療單位進行，以防子宮破裂等嚴重不良事件的發生。此種方法是否適用于大于16周的孕婦，筆者還缺乏這方面的經驗，需要進一步研究探討。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-07-18）

（本文編輯：郎威）