嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷致連枷胸\\ARDS\\胃腸功能衰竭1例診治體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 連枷胸； ARDS； 胃腸功能衰竭

1 病例介紹

患者，女，56歲，體重55 kg，2009年10月15日12時(shí)因“車禍致頭部、左肩胸部外傷20 min”入院。急診胸片示：左側(cè)1～8肋多發(fā)性骨折、左側(cè)皮下氣腫、血?dú)庑亍?chuàng)傷性濕肺、左側(cè)肩胛骨骨折。胸腔B超示：左側(cè)胸腔積液。入院時(shí)情況：患者意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，BP 84/60 mm Hg，HR 100次/min，頭面部散在血跡，右側(cè)顳頂后側(cè)約10 cm×12 cm，頭皮向頸部全層撕脫，創(chuàng)內(nèi)顳骨外露，顳肌及筋膜挫傷明顯，左側(cè)耳廓前下側(cè)散在挫裂傷，部分軟骨外露，創(chuàng)傷口活動(dòng)性出血，顳部、耳后青紫腫脹明顯，左側(cè)肩、胸部拒動(dòng)，疼痛明顯，左側(cè)呼吸音減低。入院后由外科醫(yī)生清創(chuàng)縫合止血，同時(shí)行輸血、胸帶固定、抗感染、補(bǔ)液、吸氧、對(duì)癥處理。10月17日胸部CT及氣管重建：左側(cè)胸腔中等量積液（積血可能）、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（1～8肋）、右側(cè)第二肋骨折、創(chuàng)傷性濕肺，于11:30 am床邊行左側(cè)胸腔閉式引流，引流出暗紅色液體約800 ml，當(dāng)晚11:40因呼吸急促淺快，反常呼吸，氧飽和度急劇下降，家屬要求先保守治療，轉(zhuǎn)入ICU，行床邊氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)給予嚴(yán)密的呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)，積極有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（嗎啡針5 mg/次，按需皮下注射、力月西針靜脈泵入及雙氯芬酸鈉栓劑定時(shí)塞肛50 mg/次，1次/4 h），輸血、補(bǔ)充膠體及凝血因子，抗感染，化痰、抑酸、護(hù)胃對(duì)癥處理，并早期（10月18日）即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)；患者入ICU后，先后行2次床邊纖支鏡檢查，氣管插管19 d后行氣管切開，呼吸機(jī)治療前后長(zhǎng)達(dá)40 d，左側(cè)胸腔閉式引流管于11月7日拔除。治療期間患者于10月24日開始出現(xiàn)腹瀉，停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充腸道益生菌治療效果不佳，逐漸發(fā)展至便血、胃腸功能衰竭，及時(shí)查找原因后調(diào)整抗生素種類，11月9日將抗生素?fù)Q為去甲萬(wàn)古針+甲硝唑針靜滴，同時(shí)配合中藥湯劑調(diào)理，5 d后停用抗生素，于11月20日胃腸道功能恢復(fù)，逐漸恢其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)。住院期間多次行痰菌培養(yǎng)，菌種分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、葡萄球菌、真菌（煙曲霉）及銅綠假單胞菌，通過(guò)合理選用抗生素治療后，出院當(dāng)天血象正常，血?dú)饣菊＃晒γ摍C(jī)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。

2 討論

近年來(lái)，胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率明顯的上升，交通傷已成為胸部創(chuàng)傷的首位致病原因。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷常引起呼吸循環(huán)功能障礙，病情進(jìn)展迅速，死亡率高。因此，盡早全面了解傷情，及時(shí)有效的治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵^［1，6］。筆者總結(jié)了救治體會(huì)如下。

2.1 有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理 疼痛是嚴(yán)重胸外傷患者最突出的癥狀，在治療過(guò)程中有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，可以緩解呼吸功能障礙，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生^［2，3］。該例患者采取的是阿片類鎮(zhèn)痛藥按需皮下注射+非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥外用定時(shí)塞肛聯(lián)合鎮(zhèn)痛，短效苯二氮卓類藥物持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜，使用過(guò)程中在保證有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的前提下逐漸減量，總計(jì)使用嗎啡針劑150 mg、力月西針2000 mg，效果良好，且未發(fā)生阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物依賴。3周后由于患者多發(fā)肋骨骨折畸形愈合逐漸停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

2.2 呼吸衰竭的治療 嚴(yán)重胸外傷致呼吸衰竭應(yīng)早期診斷，合理治療^［3，4］。

2.2.1 原發(fā)病的治療 胸廓固定，血?dú)庑匾鳎獬尾课⒀h(huán)痙攣、淤血和分流狀態(tài)。

2.2.2 有效地氧療和合理的呼吸機(jī)治療 早期采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，F(xiàn)iO₂控制在0.5以下，若吸氧后PaO₂沒(méi)有提高，應(yīng)建立人工氣道，氣管插管或氣管切開，接呼吸機(jī)以PEEP/CPAP或SIMV模式，采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35 cm H₂O。該例患者于入院當(dāng)時(shí)即開始鼻導(dǎo)管吸氧，第3 d出現(xiàn)ARDS，經(jīng)面罩吸氧，療效欠佳后，于10月18日立即行氣管插管、呼吸機(jī)治療SIMV模式，氣道平臺(tái)壓在30 cm H₂O以內(nèi)，由于開始給予PEEP 5 mm bar即出現(xiàn)頸胸部皮下氣腫，胸腔閉式引流大量氣體溢出，將PEEP減至0 mm bar時(shí)皮下氣腫逐漸減輕，胸腔閉式引流無(wú)氣體引出后逐漸將PEEP加至5～7 mm bar后呼吸功能逐步改善。期間先后2次纖支鏡檢查，第1次于氣管插管1周時(shí)行床邊纖支鏡檢查：經(jīng)氣管插管行進(jìn)25 cm，估計(jì)距隆突約3～5 cm處見一新生物突出，阻塞氣管約4/5，未見出血，分泌物不多，氣管鏡不能插入，考慮可能存在氣管損傷，為避免氣道塌陷暫不行氣管切開。繼續(xù)呼吸機(jī)治療12 d后復(fù)查床邊纖支鏡：經(jīng)氣管插管進(jìn)入，氣管、左右支氣管通暢，白色黏痰較多，未見新生物突出，距隆突于3 cm，氣管黏膜稍紅后，考慮氣道通暢，即行氣管切開繼續(xù)呼吸機(jī)治療直至11月30日脫機(jī)轉(zhuǎn)外院手術(shù)。患者在整個(gè)治療過(guò)程中氣管插管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)19 d，未出現(xiàn)氣管塌陷及氣管食管瘺等并發(fā)癥。

2.2.3 積極治療肺水腫 在ARDS急性期施行肺保護(hù)性通氣策略及限制性液體通氣策略，適當(dāng)利尿脫水，注意水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)輸血漿和清蛋白。

2.2.4 防治肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及腸道感染 嚴(yán)重胸外傷后合并呼吸衰竭，患者咳嗽、排痰能力減弱，機(jī)體免疫力下降，氣道防御功能低下，再加上氣管插管、氣管切開，頻繁導(dǎo)管吸痰及返流誤吸易繼發(fā)肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。防治肺部感染和呼吸及相關(guān)性肺炎最主要在于以下兩點(diǎn)。

2.2.4.1 抗生素使用遵循合理、經(jīng)濟(jì)原則 該例患者在轉(zhuǎn)入ICU初期考慮到其平時(shí)從事體力勞動(dòng)，身體健康，選用頭孢他啶針（山西威其達(dá)藥業(yè)）抗感染治療，至10月22日痰培養(yǎng)，不動(dòng)桿菌屬對(duì)頭孢、加酶青霉素類及丁胺卡拉針均敏感，未調(diào)整抗生素。直至10月27日痰培養(yǎng)，葡萄球菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，患者仍低熱，加用丁胺卡拉針（山東齊魯制藥），5 d后考慮到丁胺卡拉針對(duì)腎功能的影響停用，同時(shí)停用頭孢他啶針換為哌拉西林舒巴坦針（四川制藥制劑有限公司）。到11月9日因胃腸功能衰竭，雖多次大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌，將抗生素?fù)Q為去甲萬(wàn)古針（華北制藥）+甲硝唑針（陜西同濟(jì)藥業(yè)）靜滴，同時(shí)配合中藥湯劑調(diào)理，5 d后停用抗生素。11月13日痰培養(yǎng)，煙曲霉氟康唑針敏感，加用國(guó)產(chǎn)氟康唑針（湖北廣濟(jì)藥業(yè)）400 mg靜滴1次/d，于11月20日胃腸道功能恢復(fù)，患者仍間斷低熱，繼續(xù)使用氟康唑針劑。至11月25日痰培養(yǎng)，銅綠假單胞菌，未發(fā)現(xiàn)真菌對(duì)喹諾酮類敏感，即停用氟康唑針，改為左氧氟沙星針（武漢普生藥業(yè)），共用3 d，血象正常，停用抗生素。

2.2.4.2 良好的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理及嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)：對(duì)與通氣有關(guān)的導(dǎo)管應(yīng)定期其消毒，采取無(wú)菌技術(shù)吸痰，做好氣道濕化，床頭抬高45°和每日喚醒，定期行囊上沖洗，同時(shí)密切觀察患者生命體征，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，便于評(píng)估患者的容量控制情況；隨時(shí)的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)，以便調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等。

2.2.5 合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng) 本院該例患者使用呼吸機(jī)治療時(shí)間比較長(zhǎng)，能量消耗大，考慮到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的諸多益處和對(duì)患者預(yù)后的影響，盡早施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃管內(nèi)注入米糊、藕粉、牛奶、蔬菜汁、水果汁、魚湯等，熱量不足時(shí)配合腸外營(yíng)養(yǎng)^［5］。在治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血及胃腸功能衰竭時(shí)，積極查找原因，合理抗生素調(diào)整及腸外營(yíng)養(yǎng)的配合，可輔以中藥調(diào)理。同時(shí)，在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖情況。該例患者采取的是靜脈泵入胰島素控制血糖5～10 mmol/L之間，同時(shí)維持水、電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

總之，嚴(yán)重外傷患者在ICU住院期間除了維持生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)和條件外，還應(yīng)注重多科協(xié)作，共同管理患者，便于隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 馬憲友，夏宏偉，李濤，等.嚴(yán)重胸外傷合并多器官功能不全的臨床診治.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2008，16（4）:20-22.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指南.中華實(shí)用外科雜志，2006，26（12）:893-899.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南.中華實(shí)用外科雜志，2007，27（1）:1-5.

［4］ 郭顯明.68例嚴(yán)重胸外傷合并呼吸衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告.河南外科學(xué)雜志，2009，15（3）:49-50.

［5］ 蔡常潔.創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（1）:58.

［6］ 沈岳，蔣耀光.實(shí)用創(chuàng)傷救治.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:107-123.

（收稿日期：2011-06-30）

（本文編輯：郎威）