經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)清除額葉血腫13例

【摘要】 目的 探討經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)清除額葉血腫的方法與療效。方法 對鄰近顱底的額葉血腫采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路，顯微手術(shù)清除血腫，部分病例使用內(nèi)鏡輔助觀察，血腫清除后骨瓣復位、固定。結(jié)果 共治療額葉血腫13例，其中高血壓性血腫3例、外傷性10例，血腫量30～60 ml。術(shù)前劇烈頭痛6例、嗜睡4例、昏睡2例、淺昏迷1例。術(shù)中出血量約10～50 ml，手術(shù)時間70～105 min。術(shù)后第1天復查CT顯示血腫完全清除10例、大部分清除3例。術(shù)后患者神志及頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨診3個月無血腫復發(fā)。結(jié)論 對于合適病例，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)是清除鄰近顱底額葉血腫的一種微創(chuàng)、安全及有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 眶上鎖孔入路； 顯微手術(shù)； 額葉； 顱內(nèi)血腫

額葉血腫臨床上多見，常見于顱腦外傷及高血壓腦出血病例。處理該類血腫的常用手術(shù)方法主要有冠狀切口經(jīng)額、額顳入路血腫清除術(shù)。然而上述手術(shù)入路為避免影響患者術(shù)后面容，需將頭皮切口置于發(fā)際內(nèi)，對頭皮、顱骨的創(chuàng)傷大，且有因骨窗位置偏高導致術(shù)中牽拉額葉的可能^［1～3］。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路具有創(chuàng)傷小，緊貼顱底形成骨窗、直達鄰近顱底的額葉病灶及術(shù)后美容效果好的特點。2008年開始應用該入路顯微手術(shù)清除鄰近顱底的額葉血腫，取得良好效果。現(xiàn)報道并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷導致額葉挫裂傷并血腫形成10例，高血壓并額葉出血3例。其中男8例，女5例。年齡21～83歲，平均36.4歲。起病時間4～36 h，平均7.3 h。

1.2 臨床表現(xiàn) GCS評分8～14分。嗜睡4例、昏睡2例、淺昏迷1例，劇烈頭痛6例，熊貓眼及腦脊液鼻漏3例，均無腦疝表現(xiàn)。顱腦CT檢查顯示單側(cè)額葉腦挫裂傷和（或）額葉血腫、血腫量30～60 ml，伴中線移位、腦室受壓（圖1）。所有病例術(shù)前檢查均無凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前不需備皮。氣管插管全身麻醉。平臥位，術(shù)側(cè)肩部墊高。頭部用Mayfield頭架或頭托固定，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～40°、后仰10°～20°。頭面部常規(guī)消毒、鋪巾。于眶上孔外側(cè)向外在眉毛中做一4～5 cm切口，切開皮膚、額肌及骨膜。若血腫離顱底較遠，頭側(cè)切口邊緣用彈環(huán)拉鉤向上方牽拉而眼側(cè)頭皮不牽拉，盡量使骨窗位置上移。氣鉆在關(guān)鍵孔處鉆孔，銑刀在眉弓上形成一約（2～3） cm×（1.5～2） cm的骨窗。若血腫及腦挫裂傷灶緊貼顱底，則需緊貼眶上緣形成骨窗并磨平眶側(cè)骨窗緣的內(nèi)板，以盡量暴露顱底及減少術(shù)中對額葉的牽拉。若術(shù)中不慎開放額竇，則切除額竇黏膜，安爾碘消毒后用鏈霉素骨蠟封閉。后弧形切開硬膜并向眉弓側(cè)翻轉(zhuǎn)。顯微鏡下由淺至深輕柔清除額葉腦挫裂傷灶和（或）血腫。若為腦內(nèi)血腫，則先穿刺確認，后在顯微鏡下沿穿刺隧道找到并清除血腫。血腫清除后，創(chuàng)面覆蓋止血紗或凝膠海綿。對于偏內(nèi)側(cè)的腦挫裂傷或血腫，可使用內(nèi)鏡進行觀察及清除。在檢查無明顯血腫殘留及活動性出血后，顱內(nèi)排氣。嚴密縫合硬膜，骨瓣復位并固定（顱內(nèi)及頭皮下無需放置引流管），分層縫合頭皮。

2 結(jié)果

術(shù)中額竇開放2例，切除額竇黏膜后用鏈霉素骨蠟封閉，術(shù)后無感染等不良反應。術(shù)中出血約10～50 ml（平均33 ml）。手術(shù)時間70～105 min（平均80.6 min）。術(shù)中顯微鏡下清除腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫。術(shù)后24～48 h復查顱腦CT顯示，血腫全部清除10例、小部分殘留3例，顱內(nèi)少量積氣11例（圖2）。術(shù)后患者神志好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀明顯緩解，昏迷患者于術(shù)后1周蘇醒。術(shù)后5～7 d拆線，傷口瘢痕小、面容外觀好。隨訪3個月以上，復查CT未見血腫復發(fā)，所有患者神經(jīng)功能恢復良好。

3 討論

額葉血腫臨床上多見，多由腦外傷或高血壓性腦出血引起，可引起患者明顯的神經(jīng)功能障礙甚至生命危險。對于額葉血腫及腦挫裂傷病灶，常規(guī)手術(shù)處理方法主要有發(fā)際內(nèi)大冠狀切口經(jīng)額或經(jīng)額顳入路血腫清除術(shù)。但上述手術(shù)入路具有創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、術(shù)中常需牽拉額葉的缺點。

神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)強調(diào)在減少創(chuàng)傷的同時，又能最直接的抵達并切除顱內(nèi)病變，符合現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展要求^［4］。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路通過將頭皮切口巧妙的隱藏于眉毛內(nèi)，達到既不影響美容，又具創(chuàng)傷小、緊貼眶上抵達前顱窩病灶的特點。目前國內(nèi)外有零星應用該入路顯微手術(shù)清除額葉或前顱窩血腫的研究報道，認為該手術(shù)方法具有微創(chuàng)、清除血腫效果好的特點^［1，5］。

鑒于經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路的上述優(yōu)點，本院于2008年開始開展應用該入路顯微手術(shù)清除額葉腦挫裂傷灶和（或）血腫。在13例患者中，均能良好的暴露病灶，血腫的全清除率高、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短。對于部份偏向內(nèi)側(cè)的病灶，在顯微鏡下清除外側(cè)血腫后，用內(nèi)鏡觀察并清除靠內(nèi)側(cè)病灶可取得良好效果。對于較偏離顱底的血腫，通過向頭側(cè)單向牽拉切口，使形成骨窗的位置上移，可取得良好的暴露及手術(shù)效果。清除病灶及血腫過程中，手術(shù)操作要輕柔，止血可靠，避免引起新的出血或損傷。因血腫清除及止血徹底、頭皮創(chuàng)面小，顱內(nèi)及頭皮下均不需放置引流管。 與傳統(tǒng)的大骨瓣開顱相比，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路在清除血腫的同時，具有創(chuàng)傷小、不影響美容的特點，但外減壓效果差。因此，在應用經(jīng)眉鎖孔入路顯微手術(shù)清除額葉血腫時，應注意病例的選擇。對于頭痛癥狀明顯者，因本入路創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后癥狀緩解快及住院周期縮短，可適當放寬手術(shù)指征。但對于有腦疝形成或多處腦挫裂傷估計需去骨瓣減壓的患者，應采用傳統(tǒng)經(jīng)額或經(jīng)額顳入路+去骨瓣減壓。同時，因手術(shù)骨窗小導致術(shù)野的顯露較窄，對顯微操作技巧及設備要求也較高。

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)具有微創(chuàng)、直接顯露額葉及前顱底病灶的特點。對于合適病例，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)是清除鄰近顱底額葉血腫的一種微創(chuàng)、安全及有效的治療方法。

參 考 文 獻

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［5］ 廖振南，龐德春，張松，等. 鎖孔眉弓入路手術(shù)治療前顱窩顱內(nèi)血腫. 醫(yī)學文選，2004，23（6）:716-717.

（收稿日期：2011-06-27）

（本文編輯：車艷）