兒童房間隔缺損介入治療并發癥的分析與護理

【摘要】 目的 觀察并分析兒童房間隔缺損介入治療后常見的并發癥及護理。方法 綜合研究本院106例先天性房間隔缺損患兒介入術后出現的并發癥，分析其發生的原因。結果 兒童房間隔缺損介入治療后常見的并發癥有封堵器脫落、三度房室傳導阻滯、心臟穿孔、瓣膜關閉不全等。結論 介入術前的詳細查體、封堵器大小的選擇、手術的熟練程度以及術后的觀察護理是預防和搶救兒童房間隔缺損介入治療后并發癥的關鍵。

【關鍵詞】 房間隔缺損； 介入治療； 并發癥； 護理

房間隔缺損（atrial septal defect， ASD）是常見的先天性心臟病，以往開胸手術是唯一的治療方法。因介入方法在治療房間隔缺損方面具有療效可靠，不開胸，創傷小，患者術后恢復快等特點，已迅速在國內心臟介入領域得到推廣。本院自2000～2011年共收治106例先天性房間隔缺損患兒，均有很大的成效。本文對其中26例出現并發癥的患兒進行分析，探討其出現并發癥的原因及護理要點，旨在指導臨床護理工作。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患兒106例，其中男56例，女50例；年齡最小1個月，最大13歲，平均3.5歲；術前經食管超聲心動圖（TEE）檢查示ASD直徑為4～32（20.68±6.90） mm。所有病例均在透視及食管超聲心動圖監視下經導管置入Amplatzer封堵傘（20.98±7.26） mm，選擇的封堵傘直徑為6～38（23.18±8.63） mm。

1.2 方法 局麻或全麻下穿刺股靜脈，行右心導管檢查，靜脈推注肝素100 U/kg。將260 cm加硬導絲置于左上肺靜脈內，再更換輸送鞘管于左房內。選擇適宜的ASD封堵器經輸送鞘管至左房內，在透視及超聲心動圖監測下，先打開封堵器的左房側傘，回撤至ASD的左房側，然后固定輸送導絲，繼續回撤鞘管打開封堵器的右房側傘。經透視及超聲心動圖下監測封堵器位置及形態達滿意且無殘余分流時，可少許用力反復推拉輸送鞘管，重復超聲及透視，當封堵器固定不變，可操縱旋轉柄釋放封堵器。撤出鞘管，壓迫止血。

2 結果

2例術中封堵器脫落，其中1例經外科手術搶救治療無效死亡，另1例經外科手術取傘和房間隔補片修補術后痊愈出院。1例術后2 d出現二度Ⅱ型房室傳導阻滯，經藥物治療7 d痊愈，2例出現機械性溶血，21例出現穿刺處局部皮膚血腫，其余封堵器置入治療患者無并發癥發生，療效滿意。

3 討論

先天性心臟病介入治療是在心導管檢查基礎上發展起來的一種治療方法，其創傷小，恢復快，不留瘢痕等優點，在國內心臟介入領域得到推廣。但由于患兒年齡小，操作難度大，需全麻下操作，危險性較高，術前嚴格選擇適應證，精心完善的術前準備與健康教育，術后嚴密監護心電情況及患兒生命體征，嚴格觀察術側肢體，才能積極防治并發癥的發生。

封堵器脫落是先心病封堵術的嚴重并發癥之一，多發生在封堵術中，也有個別發生于術后36 h者。常為封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當或器材本身質量問題等所致。本院患兒封堵器脫落2例，均為釋放后封堵器先脫入右心房，后又漂入右心室，立即施行急診外科手術，取出封堵器，修補ASD。在操作過程中為避免封堵器脫落，除操作要規范外，應選擇適當的封堵器，一旦發生封堵器脫落，根據脫落的部位、封堵器的類型、大小以及患者情況來選擇異物鉗抓取或手術處理^［1］。一般對封堵器較小，或栓堵的部位尚未引起生命體征明顯異常者，可先嘗試用異物鉗抓取。若不成功或對栓堵于重要臟器者應行緊急外科手術，以免延誤病情，造成嚴重不良后果甚至死亡。指導患者術后24 h內絕對臥床休息，變換體位時動作輕緩。告知其正確、有效地咳嗽方法，避免劇烈咳嗽、打噴嚏及用力過猛等動作，防止閉合傘移位或脫落。密切監測患者體溫變化，預防感染。

心律失常為ASD介入治療的常見并發癥。據統計，在介入治療并發癥中，各種傳導阻滯發生率最高，包括左束支傳導阻滯、右束支傳導阻滯、二度房室傳導阻滯。一般認為其發生與操作過程中導絲或導管在尋找缺損或通過缺損部位時，刺激室間隔的左右束支，或封堵器壓迫周圍組織，引起傳導系統水腫或器質性損傷有關，傳導阻滯可發生于術中或術后1～10 h，多發生于術后1周內。故應該做好預防和處置準備，嚴格掌握好手術適應證，封堵器的直徑不易過大，術中出現心律失常時，暫時停止操作，若出現高度房室傳導阻滯時應終止手術^［2］。術后常規使用激素3～5 d，對發生緩慢的交界心律可靜脈泵入異丙基腎上腺素，維持心率在70～90次/min；三度房室傳導阻滯可使用臨時起搏器^［3］，超過15 min不能轉為竇性心律者，應考慮外科手術取出封堵器并修補缺損，1個月以上仍為Ⅲ度房室傳導阻滯應考慮植入永久起搏器。本組出現1例心律失常經藥物治療后轉為竇性心率。

封堵傘將ASD封閉，傘面不像心內膜一樣光滑，血小板易在此聚集，凝結成血栓，血栓脫落隨血流運行阻塞血管，可導致腦梗死或其他器官栓塞，如視網膜動脈末梢栓塞可導致視野偏盲^［4］。因此術后應密切觀察患者神志、意識、瞳孔、足背動脈搏動情況及下肢皮膚溫度、顏色的改變，注意患者有無咳嗽、氣喘、發紺等表現。為防止血栓形成，術中、術后12 h內遵醫囑靜脈注射肝素后改口服腸溶阿司匹林，連服3～4個月。在抗凝治療期間注意檢查凝血酶原時間，觀察傷口、皮膚黏膜及吐瀉物中有無出血征兆。如有異常情況立即報告醫生進行止血或抗凝血等處理。指導患者避免導致出血的危險因素，如外傷、碰撞、摔跤、劇烈運動等。

殘余分流與機械性溶血也可見于ASD堵閉術后。溶血主要是當有殘余分流時，血流經未完全阻斷處與補片產生摩擦，造成紅細胞機械損傷而溶血。溶血多發生于術后24 h內，表現為排出茶色、醬油色或血色尿^［5］。本組1例患兒術后第2次排尿時發現肉眼血尿，1例術后24 h出現精神、食欲差，送檢尿常規發現血紅蛋白（+++），無醬油色尿。通過鼓勵患兒多飲水、多排尿，靜脈滴注激素及碳酸氫鈉堿化尿液后，溶血逐漸減輕，3 d后停止。因此，術后尤其是24 h內要囑患兒多休息、多飲水，加強病情觀察，對有殘余分流者，術后24 h不僅要監測生命體征、意識、精神狀態、皮膚黏膜有無黃染和出血點，還要注意觀察尿液顏色的變化，術后3 d內每天送檢尿常規，必要時送檢血常規^［6］。本組術后即刻超聲彩色多普勒檢查，1例有少量殘余分流，術后隨訪殘余分流消失，無嚴重溶血病例。

先天性心臟病介入治療手術，創傷小、并發癥低、住院日少、康復快，已得到醫生和患者的接受和青睞，精湛的手術與優質的護理配合是手術成功的關鍵。本組病歷中對出現并發癥的患兒進行原因分析和治療護理，筆者體會，采取周密而細致的術前準備和健康教育，解除了患兒家屬的精神壓力和心理負擔；主動默契的術中配合，全面保證了介入手術的順利進行；嚴密的心電監護和病情觀察對防止并發癥的發生起了重要作用，保證了患兒圍術期患兒的生命安全。

參 考 文 獻

［1］ 曾秋棠，毛曉波.先天性心臟病介入治療的現狀.臨床心血管病雜志，2006，22:257-258.

［2］ 戴汝平.我國先天性心臟病介入治療現狀及展望.心臟雜志， 2004，16（1）:1-4.

［3］ 宋治遠.先天性心臟病介入治療并發癥的防治.中國醫師進修雜志，2007，30（1）:10-12.

［4］ 中華兒科雜志編輯委員會，中華醫學雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經導管介入治療指南.中華兒科雜志，2004.

［5］ Raghuram AR，Krishnan R，Kumar S，et al. Complications in atrial septal defect device closure.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7（1）:167-169.

［6］ Jang GY，Son CS，Son CS，et al. Complications after transcatheter closure of patent ductus arteriosus.Jkorean Med Scj，2007，22（3）:484-490.

（收稿日期：2011-07-05）

（本文編輯：車艷）