堅固內固定骨折治療頜骨216例體會

【摘要】 目的 探討頜骨骨折鈦板堅固內固定的術式和療效。方法 觀察216例患者頜骨骨折內固定后3～6個月內的復位準確性、固定的穩定性、骨折愈合、咬合關系的恢復等。結果 216例患者3例出現下頜角間距增大；9例出現牙合干擾；2例鈦板暴露；無骨折線活動、移動及鈦板松動脫落現象。結論 應用小鈦板內固定治療頜骨骨折療效肯定，具有固定準確，口腔功能恢復早，有利于增加營養、早期功能鍛煉等優點。

【關鍵詞】 頜骨骨折； 鈦板； 張力帶

頜骨骨折是頜面外科常見病，頜骨的復位固定，恢復咬合及咀嚼功能是治療的關鍵。骨折的良好復位，堅固固定，減少患者痛苦，早期開口進食及功能鍛煉，以達到良好的遠期效果，是頜骨骨折治療的共同目標。本科1998年3月～2010年12月采用鈦板內固定治療頜骨骨折216例，療效滿意，現討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組216例頜骨骨折患者，男157例，女59例，男女之比2.66∶1；年齡12～76歲，平均32.82歲；有下頜骨骨折者176例，有上頜骨骨折者84例，并發上下頜骨骨折者56例，上下頜骨骨折+顴弓+眶骨骨折者23例，合并全身其他部位骨折者15例，復位固定最早于傷后1小時10分鐘，最遲26 d。

1.2 上頜骨用微型鈦板，下頜骨用小型鈦板，使用充電式電鉆或微動力及相應的鉆頭及固定器械。

1.3 手術方法 術前行X線攝片檢查，確定骨折類型，設計手術方案。開放性骨折盡量利用原創口；上頜骨Le Fort 1型骨折及下頜骨升枝以前的骨折行口內前庭溝切口；下頜升枝骨折利用下頜角部角形切口或翼下頜韌帶外側切口；顴弓骨折行耳前角形切口；上頜骨中高位骨折因常合并眼眶、顴弓的骨折，骨折部位較多，可選用頭皮冠狀切口，可顯露眶、鼻骨、顴骨及上頜骨等部位的骨折線，合并上頜竇前壁骨折者可同時做口內前庭溝切口。切口應以骨折線顯露徹底、操作方便、利于復位固定為標準。清除嵌入骨折斷端之間的血塊或肉芽，以恢復咬合關系作為骨折復位的依據。將雙斷端復位固定于正常位置，選擇合適的鈦板并塑形，使之與骨面貼合，避開牙根及血管神經，在適當的位置鉆孔，安放鈦板并用螺釘固定。每骨折線用兩塊鈦板，多一長一短。牙列健康、移位不明顯者，可用單夾板固定后行牙間固定。術后早期功能鍛煉，進流質飲食。

1.4 評價標準 面部對稱，軟組織創口一期愈合，開口度35 mm以上，開口型基本正常，前伸、側方運動正常，咬合關系正常者為臨床痊愈。

2 結果

本組216例患者，均行手術內固定，213例切口一期愈合，3例切口感染患者，其中1例因軟組織內異物經清創后愈合，2例患者經換藥及抗感染后愈合；3例下頜角間距增大，面下1/3增寬；9例出現牙合干擾；2例鈦板暴露，后經手術去除鈦板；其余患者切口愈合良好，咬合關系正常，口腔功能恢復良好，瘢痕隱蔽。X線攝片顯示：患者于術后3個月骨折線模糊，骨痂形成，骨小梁排列紊亂；術后6個月骨折線消逝，骨痂呈均質影像，骨小梁排列接近正常。復查中未見骨折線活動，鈦板松動脫落及斷裂現象。骨折愈合良好，周圍骨質無疏松及吸收現象，臨床效果滿意。

3 討論

3.1 關于堅固內固定 頜骨骨折的治療以骨折復位為關鍵，以恢復傷前的咬合關系和頜功能為目的。單純的頜間結扎術是簡單有效的方法，但有引起骨折的下頜體上緣向舌側傾斜、牽引時間長、影響進食和語言的不足。由于現代固定技術的發展，堅固內固定逐漸成為頜骨骨折的主要治療方法，但頜間固定仍是一種有效的輔助手段。堅固內固定的目的是減少或不用頜間牽引，保證骨折線的穩定，及早行使功能，促進骨折愈合。保證恢復咬合關系的手段有兩種：一是固定前利用頜間牽引恢復咬合關系后行堅固內固定，然后拆除或維持數天后拆除頜間牽引；二是利用器械如復位鉗在手術中將骨折雙斷端解剖復位并恢復咬合關系，行堅固內固定后不用牽引^［1］。但堅固內固定并不能完全代替或放棄頜間固定，特別是粉碎性骨折及骨缺損時，頜間固定在骨折斷端的復位及矯正輕微復位不全方面仍有輔助作用。

3.2 鈦板的安放 接骨板的放置和骨折的生物力學特點及固定的穩定性有著密切關系。接骨板并不是隨意擺放或越多越好，其位置和數量有一定的原則。Champy等采用單皮質小鈦板骨接合術，研究了有關下頜骨的數學模型的一些力矩，下頜角最強而前磨牙區最弱。這些力在下頜頦聯合主要產生向中心增加強度的扭轉力矩。為此，他們確定了下頜骨骨接合術的理想線，沿著此線安放單皮質夾板可以克服移位力中和引起骨折牽開的張力，減小夾板的厚度，同時增加了易適應性^［2］。

頜骨在功能狀態下主要是通過抗力軌跡抵抗和傳遞負荷，骨折固定的目的是通過固定結構替代中斷的抗力軌跡，以中和功能負載。為避免位于下頜骨中部的下牙槽神經血管束的損傷，常在下頜骨體部下緣放置一塊小型鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板。由于下頜骨頦部在頜骨活動時下緣張力較大，雖然頦部骨折移位并不大，一般認為應放置兩塊鈦板，即下緣放置小型鈦板上緣放置微型鈦板。下頜角骨折口內進路常在外斜線內側的平坦骨面上用6孔小型鈦板固定，認為強度不夠時，可以在外側皮質上輔以4孔小型鈦板。上頜骨及顴骨的固定多用微型板，結合上頜骨支柱和外形盡量利用尖牙支柱和顴突支柱，適當調節位置和塑形。由于上頜骨無有力肌肉附著，復位后再移位的機會少，穩定性要求不如下頜骨。

3.3 應該注意的問題 內固定一旦操作不準確，易于發生術后咬合干擾，這就要求固定前精確對位并維持正常的咬合關系。接骨板的種類對固定也有影響，線性骨折一般選用4孔鈦板，內側兩孔應與骨折線有一定距離，特殊的部位應選用異型板。鈦板應適當塑形使之貼附于骨面，鉆孔和螺釘的方向應與所在處骨面垂直，鉆孔時用水冷卻防止產熱而致骨壞死使螺釘脫落。鈦板固定時一定要將斷端對齊并向中心加壓，力爭解剖復位固定。

骨折復位過程中往往只看到外側的骨皮質，復位時應注意整個斷面完全接合，如果只注意外側骨皮質，可能造成內側骨皮質有裂隙，使下頜弓擴大，下頜角之間的距離增大，尤其合并上頜骨正中骨折時，上下擴大的牙弓相互對合，被認為已經解剖復位，術后影響關節的功能。鈦板應有充足的軟組織覆蓋，菲薄的軟組織容易使鈦板暴露，造成患者不適并增加精神壓力，往往需要手術去除。

手術中應注意切口的隱蔽性和手術野的適合性結合，口內切口可以減少面部瘢痕，有時也增加了手術的難度。開放性骨折傷口探查非常重要，異物易于誘發感染，影響骨折和傷口的愈合，應予徹底清除。

3.4 鈦板內固定的優點 采用鈦板進行頜骨骨折內固定，具有組織相容性好，無需二次手術，適應證廣，咬合關系恢復良好，對骨折區起支架作用，可良好的解剖復位，易于操作，可塑性好，便于推廣，早期恢復口腔功能，保持口腔衛生，避免進食障礙，早期功能鍛煉，促進骨折愈合，減少面部畸形等優點。

總之，利用小鈦板內固定治療頜骨骨折療效肯定，具有固定確切，口腔功能恢復早，利于增加營養，早期功能鍛煉的優點。

參 考 文 獻

［1］ 劉彥普，雷德林.下頜骨骨折的堅固內固定治療.實用口腔醫學雜志，2000，9（16）：412.

［2］ 邱蔚六.口腔頜面外科學.第4版.北京：人民衛生出版社，2001，1:188.

（收稿日期：2011-07-06）

（本文編輯：車艷）