淺析早期周圍型肺癌的HRCT影像征象

【摘要】 肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤。在我國，其“發(fā)病率第一”及“死亡率第一”已經得到醫(yī)學界公認。經X線平片及常規(guī)CT篩查出肺內結節(jié)陽性的病例，再對其行HRCT掃描，能更好的顯示病灶邊緣形態(tài)及內部結構，對結節(jié)定性及評價具有重要的臨床應用價值。筆者對本院近5年經手術或穿刺活檢確診為周圍型肺癌的患者的CT及HRCT影像表現(xiàn)做一綜述，旨在進一步探討早期周圍型肺癌在HRCT中的影像征象，以期提高早期肺癌的診斷率。

【關鍵詞】 HRCT； 早期周圍型肺癌； 影像征象

The primary analysis of the early signs of peripheral lung cancer in HRCT QIN You-xuan，F(xiàn)U Bing，YANG Na，ZHAO Zhi-yong，SONG Li. Chengdu City No.5 Pepole's Hospital，Chengdu 611130，China

【Abstract】 Lung cancer is a common m alignant cancer in clinic. It is generally accepted that lung cancer has the first incidence and fatality rate. To perform HRCT after chest X-ray radiography and routine CT can better indicate the shape and the inner structure of tumor，it is of great importance for clinical qualitative. The author collected the cases of lung cancer in the hospital in the recent 5 years，and all the cases collected were proved by histopathology after surgery or Puncture Biopsy. To further investigate the sings of early peripheral lung cancer in HRCT，this review was given.

【Key words】 HRCT； Early peripheral lung cancer； Image signs

早期肺癌指癌腫直徑在3 cm以下的肺內孤立性結節(jié)（多發(fā)少見），發(fā)生在段支氣管以下、呼吸性細支氣管以上的肺癌為周圍型肺癌，以腺癌、鱗癌多見。早期肺癌大多臨床表現(xiàn)不明顯，一直是影像學研究的熱點。近年來，高分辨率CT（HRCT）越來越多地應用于早期周圍型肺癌的研究中^［1］。筆者對早期周圍型肺癌的患者的CT及HRCT影像表現(xiàn)做一綜述，旨在總結早期周圍型肺癌在HRCT中的影像征象及鑒別要點，以期提高診斷率，為臨床早期治療提供依據(jù)。

早期周圍型肺癌的HRCT基本征象包括灶內征象及邊緣征象，主要有空泡征、支氣管充氣征、空洞、鈣化以及分葉征、胸膜凹陷征、毛刺征、血管集束征等，這些征象在早期周圍型肺癌同一病例中不一定同時出現(xiàn)。根據(jù)病變的形態(tài)特點、邊緣征象、內部特點及鄰近組織的CT表現(xiàn)，結合增強掃描病灶的強化程度，絕大多數(shù)病變均可做出診斷。

1 早期周圍型肺癌的影像征象

1.1 灶內征象

1.1.1 空泡征 病理基礎是未受腫瘤累及的肺泡、病變的肺組織溶解與破壞形成的肺泡腔、扭曲擴張的細支氣管等肺支架結構，也有少數(shù)含液體的腺泡結構。影像表現(xiàn)為病灶中央或偏心性氣泡影或低密度影，1個或多個，直徑多為1～2 mm，有時呈寬窄不等的條狀與囊狀影，腺癌或細支氣管肺泡癌常見此征。有學者^［2］認為，空泡征出現(xiàn)率隨腫瘤增大而明顯減少，對早期周圍型肺癌的診斷有重要意義。

1.1.2 細支氣管充氣征 病理基礎為癌組織在肺泡表面或細支氣管表面生長，但并未充填管腔，腫瘤由外向內浸潤支氣管，管壁發(fā)生增殖性反應，導致纖維性改變，使支氣管壁僵硬、增厚，瘤內呈纖維化后的牽拉使瘤內的支氣管不僅未被腫瘤壓扁，反而保持高度的通暢，且稍有擴張，形成含氣支氣管征，此為惡性腫瘤特有。影像上表現(xiàn)為病灶內長短不一的管狀氣體影，有的可見分支，有時腫瘤內的支氣管擴張等含氣腔隙可形成“假空洞”影。

1.1.3 空洞征 空洞指病灶內范圍較大的透亮影，是腫瘤內組織壞死液化并排出而形成，國內有文獻報道肺癌空洞發(fā)生率為2%～16%^［3］。HRCT影像表現(xiàn)為空洞與上下層面的支氣管不連續(xù)，且直徑大于相應支氣管徑2倍。典型肺癌空洞多呈偏心，洞壁不規(guī)則、薄厚不均伴內壁結節(jié)，此征象在小肺癌中并不多見。王曉華^［4］認為小肺癌血供較豐富，引起缺血性壞死情況較少，所以空洞征罕見于直徑不超過2 cm的周圍型小肺癌。

1.1.4 鈣化 早期周圍型肺癌內也可有鈣化，其機制^［5］為：（1）癌灶內固有的瘢痕鈣化。（2）壞死區(qū)營養(yǎng)不良性鈣化。（3）腫瘤異位內分泌導致鈣鹽沉著等。影像上多表現(xiàn)為小點狀或沙粒狀高密度影，偏心性，邊緣欠銳利，同心圓形、包殼狀或爆米花樣鈣斑，以及中心性分布或灶內廣泛散在粗大斑點狀鈣化等為良性病灶比較可靠的征象。

1.1.5 強化程度 早期周圍型肺癌大多血供較豐富，增強掃描后中度至重度強化，CT值增幅>30 Hu，在16～60 Hu之間，病灶強化大多在支氣管動脈期達到峰值，增強掃描還能更好的顯示平掃時不易被發(fā)現(xiàn)的灶狀壞死。

1.2 邊緣征象

1.2.1 毛刺征和小棘狀突起征 表現(xiàn)為自結節(jié)邊緣放射狀向肺野周圍銳利筆直伸展的線條影，起始部位粗末梢纖細，無分支及扭曲；數(shù)目3～15條不等，長約1～2 cm，寬約1～2 mm的為長毛刺，呈放射狀；長約1～5 mm，寬約1 mm的為短毛刺，短細毛刺幾乎為肺癌的特異性表現(xiàn)^［6］。其病理特點是腫瘤組織浸潤鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管，或是腫瘤結締組織增生反應的結果。癌腫在2 cm以下時，毛刺征出現(xiàn)幾率高于分葉征，對肺癌診斷有重要意義，有文獻報道^［7，8］具有密集毛刺征象者惡性程度可達97%。有學者研究認為^［9］，毛刺的分布與淋巴管引流方向有關，毛刺的多少、長短、粗細與肺癌組織類型也密切關聯(lián)，認為腺癌瘤周毛刺少、短而纖細，多數(shù)鱗癌毛刺相對粗而長。小棘狀突起指腫瘤邊緣一處或多處小圓尖狀的隆起，是腫瘤邊緣伸向肺野內的軟組織密度陰影，病理基礎為腫瘤表面與肺泡間隔重疊構成，是癌細胞活躍區(qū)。有學者^［10］將自結節(jié)向胸膜伸展的粗大條索狀的所謂胸膜“尾征”、“兔耳征”等視為棘突征的一種特殊類型。

1.2.2 分葉征 是早期周圍型肺癌中最常見的征象，表現(xiàn)為腫瘤邊緣明顯的凹凸不平，有切跡，多弧狀改變或花瓣狀突起，或由多個小結節(jié)融合而成。分葉處是腫瘤生長最活躍的部分，分葉愈深，提示愈具惡性征象^［11］。其病理基礎是腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度及生長不等速，同時支氣管分支、結締組織等限制腫瘤生長，從而形成分葉的形態(tài)，絕大多數(shù)周圍型肺癌呈深分葉。

1.2.3 胸膜凹陷征 HRCT影像表現(xiàn)為結節(jié)與胸膜間見喇叭口狀線影相連或小三角形狀軟組織密度影指向肺野，結節(jié)與胸膜越近越易形成此征象。其病理基礎是：（1）病灶內瘢痕組織收縮，牽拉臟層胸膜，導致胸膜皺縮、內陷。（2）病理組織的浸潤，與臟層胸膜彼此粘連。（3）病灶壓迫細小支氣管致遠端阻塞而形成肺不張。出現(xiàn)胸膜凹陷征多提示惡性病變，李生友^［12］對32例肺癌患者進行影像及病理對照，結果16例表現(xiàn)為胸膜凹陷征的患者病理均證實為肺癌。有文獻報道^［13］認為，典型胸膜凹陷征對周圍型肺癌陽性診斷具有重要價值。良性結節(jié)也容易出現(xiàn)胸膜凹陷征，但良、惡性結節(jié)病理基礎不同，良性結節(jié)主要是因為病灶與臟層胸膜粘連所致，病理顯示為胸膜增厚，而早期周圍型肺癌凹陷的胸膜則少有增厚的病理表現(xiàn)。

1.2.4 血管集束征 表現(xiàn)為肺內數(shù)支小血管擴張、增粗，受病灶牽拉向結節(jié)方向移位、聚集，一支或數(shù)支血管貫穿腫瘤或在腫瘤邊緣截止，有的血管有部分纖維組織增生包繞。此征象出現(xiàn)率在良、惡性結節(jié)中無顯著性差異^［14］，但臨床病理改變不同，惡性結節(jié)多為靜脈受累，血管結構有瘤栓或癌浸潤，而進入病灶的血管結構無改變的為良性結節(jié)。有學者研究^［15］認為，血管集束征在腺癌中出現(xiàn)率相對較高，可能與腺癌血液供應較豐富有關，其次是肺泡細胞癌和末分化癌，鱗癌中發(fā)生率相對較低。

1.2.5 淋巴結轉移 早期周圍型肺癌如果發(fā)生淋巴轉移，在病灶同側肺門或（和）縱隔內可見增大淋巴結影像，增強掃描后HRCT能更清楚顯示。但部分早期周圍型肺癌并無淋巴結轉移，故不能以此來判斷結節(jié)的良惡性。

2 早期周圍型肺癌的鑒別診斷

2.1 結核球 邊緣多清晰、圓滑、僅有淺分葉或無分葉，呈斑點狀、點狀或斑片狀鈣化，也有的出現(xiàn)空洞，呈裂隙樣，空洞多位于偏向肺門一側，結合臨床癥狀很容易與肺癌鑒別。但結核干酪樣壞死排出后形成的空泡征，需與細支氣管肺泡癌鑒別。

2.2 錯構瘤 錯構瘤灶內多有爆米花樣鈣化及脂肪，腫瘤邊緣多有淺分葉或無分葉，光滑銳利，個別病例分葉較深，且無鈣化及脂肪密度，易誤診為肺癌。但錯構瘤除偶爾分葉較深外，無肺門與縱隔淋巴結腫大及其他惡性腫瘤特點。

2.3 細支氣管囊腫 含液支氣管囊腫在肺內呈孤立性結節(jié)性陰影，邊緣清楚，密度均勻，有時空氣進入病變內可形成空泡狀氣體密度影，注意與細支氣管肺泡癌鑒別。

2.4 球形肺炎 病灶多位于下肺野，周圍血管紋理增多，增粗，邊緣模糊。近期有感冒發(fā)燒史，白細胞升高，經抗感染后多有好轉。

2.5 其他良性腫瘤 病變邊緣光滑，密度均勻，一般無細短毛刺、胸膜凹陷等惡性征像，分葉切跡不明顯。

早期周圍型肺癌，常規(guī)CT掃描有時對某些征象往往容易遺漏，而HRCT較小的容積效應及較高的空間分辨率，能充分顯示病變的形態(tài)。Lwano等^［16］經研究認為，1 mm層厚比3 mm或5 mm更能準確鑒別結節(jié)的良惡性。總之，HRCT可準確顯示腫瘤邊緣形態(tài)及內部結構，對肺內結節(jié)病灶定性診斷與評價、提高早期周圍型肺癌的檢出率具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2011-07-06）

（本文編輯：郎威）