乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用及意義

【摘要】 目的 探討在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義。方法 選擇2010年1月～2011年5月本科室乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者53例，隨機(jī)分為觀察組（27例）和對照組（26例）。前者術(shù)時保留肋間臂神經(jīng)，后者術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)。術(shù)后對兩組上臂內(nèi)側(cè)感覺功能進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果 觀察組術(shù)后3例有上臂感覺方面變化，而切除組術(shù)后16例發(fā)生感覺異常。兩組比較，患側(cè)上臂感覺異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.005）。全部病例隨訪3～24個月無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 保留肋間臂神經(jīng)能明顯減少乳癌患者術(shù)后上肢感覺障礙的發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 肋間臂神經(jīng)； 臨床應(yīng)用

近年來乳腺癌改良根治術(shù)成為治療乳腺癌的主要手術(shù)方式，而腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。乳腺癌改良根治術(shù)一般只強(qiáng)調(diào)保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以避免發(fā)生術(shù)后上肢運(yùn)動功能障礙。而對司純感覺的肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）的保護(hù)卻未給予足夠的重視，術(shù)后常因ICBN的受損而致發(fā)生患側(cè)上肢麻木、感覺減退、燒灼感、疼痛等感覺障礙并發(fā)癥。隨著乳腺外科手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)已逐漸被應(yīng)用。本科隨機(jī)選擇了2010年1月～2011年5月本科室53例乳腺癌患者在腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的同時保留ICBN，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患側(cè)上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降，獲得了良好的治療效果。現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科室2010年1月～2011年5月乳腺癌I、Ⅱ期行乳腺癌改良根治術(shù)患者53例，年齡34～71歲，中位年齡50.2歲。病變部位：左側(cè)乳腺癌30例，右側(cè)乳腺癌23例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期劃分：I期21例，Ⅱ期32例。其中觀察組27例，手術(shù)時保留ICBN；對照組26例，手術(shù)時切除ICBN。兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、術(shù)后病理分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 取橫向切口，分離皮瓣后將整個乳房及胸大肌筋膜自上而下、由內(nèi)向外整塊分離至腋窩處，打開喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，由上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織。于胸小肌外緣后方于第二肋間隙交界處，可以發(fā)現(xiàn)走行與胸長神經(jīng)相垂直的肋間臂神經(jīng)。妥善保護(hù)好肋間臂神經(jīng)后，在其深面繼續(xù)清除淋巴脂肪組織。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大明顯或與之有粘連，則放棄保留該神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 以上臂內(nèi)側(cè)麻木、蟻行感、燒灼感或疼痛等癥狀結(jié)合查體證實皮膚感覺減退或缺失，作為判斷感覺障礙的依據(jù)。

1.4 隨訪 兩組病例均由專人定期術(shù)后隨訪觀察，隨訪時間3～24個月，平均12個月。

2 結(jié)果

術(shù)后對兩組患者均進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留肋間臂神經(jīng)的27例患者中患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常僅3例（11.11%）；而切除肋間臂神經(jīng)的26例中術(shù)后感覺異常16例（61.54%），主要表現(xiàn)為患側(cè)胸肇、腋窩和上臂等部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復(fù)緩慢。兩組比較，患側(cè)上臂感覺異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.005）。保留肋間臂神經(jīng)患者的感覺異常均在3～6周內(nèi)恢復(fù)正常；而切除肋間臂神經(jīng)患者的感覺異常多在3～6個月后癥狀部分緩解，但大多數(shù)患者很難完全恢復(fù)正常。少數(shù)患者疼痛較嚴(yán)重，影響術(shù)后生活質(zhì)量。本組均獲隨訪，所有病例均無腋下或胸壁腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

ICBN為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，有時可有第一、第三肋間神經(jīng)的分支加入，為感覺神經(jīng)，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，不支配該部位肌肉，因此損傷后不影響患肢運(yùn)動功能，但其支配區(qū)域的皮膚感覺障礙則難以恢復(fù)至正常。臨床根據(jù)其解剖分型常分為單干型、單干分支型、Ⅱ干型、Ⅲ干型，該神經(jīng)主干通常于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，直徑約2 m，向外側(cè)行走并穿過腋窩脂肪，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂。

隨著對乳腺癌認(rèn)識的不斷深入，乳腺癌的手術(shù)方式也從單一的根治手術(shù)發(fā)展到多種手術(shù)方式，但腋淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是各種乳腺癌改良術(shù)式的重要組成部分^［1］。為避免發(fā)生術(shù)后上肢運(yùn)動障礙，手術(shù)較重視胸長、胸背2個運(yùn)動神經(jīng)，術(shù)中多予以保留。而對純感覺的神經(jīng)ICBN認(rèn)知不足，考慮保留肋間臂神經(jīng)不利于徹底清掃腋窩淋巴結(jié)，且操作困難，一般多予以切除ICBN。因而造成術(shù)后患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域皮膚出現(xiàn)感覺減退、燒灼感、麻木、酸脹、疼痛等癥狀。這種感覺異常難以用藥物或其他方法控制，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外報道^［2，3］認(rèn)為，肋間臂神經(jīng)切除后，將導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)等部位的皮膚麻木、酸脹、沉重感、蟻行感甚至疼痛、燒灼感。國外資料報告^［4］，發(fā)生率高達(dá)76.5%，其中持續(xù)性疼痛、燒灼感的發(fā)生率達(dá)25%。因而對肋間臂神經(jīng)的保護(hù)早已引起國內(nèi)外外科同道的重視^［5］。

保留ICBN，可以有效的避免乳腺癌手術(shù)后患者腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺障礙，顯著提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。但同時，保留ICBN是否會影響手術(shù)效果而引起腫瘤局部復(fù)發(fā)也是值得重視的問題。近年來多個研究表明^［6，7］，對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或淋巴結(jié)已經(jīng)融合的病例，保留ICBN是安全的。本組保留ICBN的27例患者隨訪3～24個月，無1例局部復(fù)發(fā)，證明保留ICBN不影響手術(shù)的局部治療效果。

總之，選擇合適的病例在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)是安全可行的。只要熟悉該神經(jīng)的解剖路徑，并不增加手術(shù)難度，也不明顯延長手術(shù)時間。除非因腫瘤或淋巴結(jié)侵犯該神經(jīng)不應(yīng)保留外，術(shù)中盡可能保留該神經(jīng)，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 鄒聲泉，龔建平.外科學(xué)一前沿與爭論.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：407-408.

［2］ 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值.中華外科雜志，2001，39（10）：773-774.

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［7］ 趙宏耀，張固鋒，王兆升.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用.中華乳腺病雜志（電子版），2008，2（4）：50-51.

（收稿日期：2011-07-04）

（本文編輯：車艷）